Наркоз детям при операции на нос

СОДЕРЖАНИЕ
0
58 просмотров
28 января 2019

Анестезия при ЛОР операциях у детей

Children’s Hospital Central California

Риноотоларингологические хирургические вмешательства у детей являются наиболее распространенными операциями,с которымы приходится сталкиваться детскому анестезиологу. Современная педиатрическая ЛОР практика предполагает участие анестезиолога не только при хирургическом лечении заболеваний уха,горла и носа у детей,но и при значительном числе диагностических процедур.

ЛОР операции являются наиболее частыми и обычными педиатрическими хирургическими вмешательствами.В то же время ЛОР операции у детей создают серьезные проблемы и трудности для анестезиологов.Причины таких трудностей заключаются в том,что как хирург,так и анестезиолог вынуждены зачастую работать в дыхательных путях пациента и многие больные подвергаются ЛОР операциям имея предшествующую патологию дыхательных путей.Успешное ведение таких пациентов начинается с понимания существенных анатомических и физиологических различий между ребенком (особенно в возрасте до 1 года) и взрослым .

Анатомические различия

Верхние дыхательные пути новорожденного анатомически отличаются от таковых в более старшем возрасте.Язык новорожденного сравнительно большого размера и полностью занимает полость рта и ротоглотки.Подавляющее большинство детей до 1 месяца дышат через нос.Надгортанник,расположенный весоко в глоточном пространстве,почти смыкается с мягким небом и препятствует ротовому дыханию.Такое облигатное носовое дыхание постепенно утрачивается к 2-6 месяцам.Новорожденные,в отличие от более старших детей,почти не имеют лимфоидной ткани в дыхательных путях.Миндалины и аденоиды появляются в течение второго года жизни ребенка и достигают наибольших размеров к 4-7 летнему возрасту.Затем миндалины и аденоиды постепенно регрессируют в размере.Частые инфеции верхних дыхательных путей могут существенно затормозить процесс атрофии лимфоидной ткани ротоглотки.

Гортань у новорожденного расположена выше и более кпереди,чем у взрослого.Верхняя граница гортани (подъязычная кость) новорожденного ребенка расположена на уровне межпозвонкового диска С3-С4.По мере роста,гортань сдвигается ниже и достигает уровня С5-С6 у взрослого (к 2 годам ).Такое высокое расположение гортани позволяет ребенку дышать и глотать одновременно.Щитовидный и перстневидный хрящи также сдвигаются каудально по мере развития щито-подъязычной и перстневодно-подъязычной мембран.Гортань ребенка по своей анатомии отличается от гортани взрослого.Надгортанник маленького ребенка имеет выраженную U-форму и покрывает гортань под углом 45 градусов.Такое высокое и переднее расположение гортани делает использование прямого клинка (Miller)более удобным для интубации детей до 1 года.Визуализация голосовых связок при ларингоскопии прямым клинком может быть значительно улучшена за счет наружного давления на гортань и смещения ее кзади.

У детей до 10 лет гортань имеет форму воронки с наиболее узкой частью,расположенной на уровне перстневидного кольца,ниже голосовых связок.Голосовые связки новорожденного расположены таким образом,что передняя комиссура находится более каудально,чем задняя.Попытка интубации трахеи ребенка до 1 года с использованием изогнутого (Macintosh)клинка может представлять определенные трудности из за того,что эндотрахеальная трубка проводится через отверстие между голосовыми связками под острым углом по отношению к внутреннему просвету гортани и трубка не желает продвигаться в нужном направлении,цепляясь за переднюю комиссуру.

Поток воздуха в верхних дыхательных путях является турбулентным даже при спокойном дыхании.Поток становится ламинарным только на уровне бронхов 4-5 порядка,где быстрое увеличение суммарного поперечного сечения дыхательных путей снижает скорость воздушного потока.Сопротивление турбулентному потоку воздуха прямо пропорционально пятой степени радиуса дыхательных путей.Соответственно,1мм уменьшения просвета трахей новорожденного (за счет отека),которое снижает просвет трахеи с 2.1 до 1.1 мм),увеличивает сопротивление воздушного потока в 25 раз.

Все это имеет важное значение в отношении правильного выбора диаметра эндотрахеальной трубки.Помня при этом,что отверстие между голосовыми связками -не самое узкое (в отличие от взрослых)место на пути эндотрахеальной трубки.По этой причине очень важно убедиться в наличии определенной утечки воздуха сразу же после интубации трахеи ребенка.Обычно утечка легко прослушивается с помощью стетоскопа в момент повышения давления в контуре до 20 см H20.Если утечки нет,трубку желательно заменить на размер меньше.

Хирургия уха

Воспаление среднего уха(средний отит)-наиболе частое заболевание у детей после воспалительных инфекций верхних дыхательных путей.В США педиатры принимают около 25 миллионов пациентов с жалобами,имеющими отношение к воспалению среднего уха.Средний отит является наиболее распространенным диагнозом среди детей в США.Высокая частота острого и повторного среднего отита у детей вероятно отражает высокую частоту дисфункции евстахиевых труб в сочетании со склонностью к повторным осрым респираторным инфекциям.

Окклюзия евстахиевых труб приводит к развитию отрицательного давления в среднем ухе и ,при достаточной продолжительности,-к накоплению стерильного экссудата в полости среднего уха.У маленьких детей евстахиевы трубы короче,чем у более старших или взрослых.Относительно беспрепятственное попадание воспаленного содержимого ротоглотки через короткие евстахиевы трубы предрасполагает маленьких детей к более частому развитию острого воспаления среднего уха.

Маленькие дети более часто страдают вирусными заболеваниями верхних дыхательных путей.Такие инфекции,вероятно,приводят к отеку мукозы eвстахиевых труб и более выраженной их дисфункции.Реактивное увеличение лимфоидной ткани носоглотки (миндалин и аденоид)может также приводить к механической окклюзии отверсия евстахиевой трубы.

Миринготомия с введением трубок

В случаях,когда ребенок с экссудативным отитом не реагирует на антибиотикотерапию и имеется снижение слуха ( 30 кг интубация после предварительной ирригации трахеи 1-4 мл 4%лидокаина (специальный одноразовый шприц с длинной пластиковой канюлей-LTA) для предотвращения кашлевого рефлекса с введением эндотрахеальной трубки. При наличии внутривенного доступа (дети старше 10 лет)-индукция после преоксигенации 3мг/кг пропофола,2мкг/кг фентанила,0.1 мг/кг морфина(метадона)(все в одном шпице).Затем-прямая ларингоскопия с ирригацией трахеи лидокаином и интубация трахеи.

Хирургический стол поворачивается на 90 градусов в сторону хирурга,сидящего со стороны головы пациента,находящегося в легкой Trendelenburg позиции.Внутривенно вводится 0.1мг/кг морфина (или метадона), (при масочной индукции), 4-8 мг декадрона ,0.1мг/кг ондансетрона,30мг/кг цефазолина.Хирург устанавливает специальный роторасширитель и начанает операцию,которая продолжается 10-15 минут.Пациент дышит спонтанно через эндотрахеальную трубку.После окончания операции стол с пациентом возвращается в исходное положение(головой к анестезиологу).После отсасывания ротового содержимого(.Гемостаз обычно очень тщательный при кровопотере в 10-50мл.)-т.н «deep»экстубация,т.е.экстубация спонтанно дышащего пациента,находящегося в хирургической стадии анестезии.

Пациент транспортируется в палату послеоперационного наблюдения,где обычно просыпается в течение 10-20 минут при постоянном мониторном контроле ЭКГ,SPO2,AД и подаче кислорода через лицевую маску.

Посттонзиллэктомическое кровотечение

У 1-3% пациентов,перенесших тонзиллектомию,может возникнуть послетонзиллэктомическое кровотечение.Подобное состояние,обычно возникающее на 5-7 день после тонзиллэктомии,требует хирургического гемостаза.Немотря нa то что кровотечение обычно венозное и не очень интенсивное,некоторые пациенты успевают потерять достаточно крови (в том числе и проглотить) и к моменту прибытия в операционную иметь ортостатическую гипертензию и тахикардию.Поэтому необходим внутривенный доступ с адекватной ресусцитацией внутрисосудистого объема.Индукция анестезии требует соблюдения правил RSI:преоксигенация,быстрая индукция с давлением на перстневидный хрящ в момент приямой ларингоскопии и интубации трахеи. Хирургичекий гемостаз послетонзиллектомического кровотечения занимает не более 5 минут,пациент экстубируется только после полного пробуждения с возвращением защитных гортанных рефлексов.Желудок перед экстубацией желательно опорожнить от остатков крови путем введения желудочного зонда,отсасывания содержимого желудка,иногда после предварительной ирригации физраствором для разрушения сгустков крови,не проходящих через просвет зонда.

Лазерная хирургия гортани

Лазер явяется одним из высокотехнологичных хирургических инструментов,с успехом используемых в современой ЛОР хирургии.При использовании в хирургии дыхательных путей,лазер позволяет достигать большей точности в лечении пораженных участков при минимальном кровотечении и развитии отека окружающих тканей,и,соответственно более быстром послеоперационном восстановлении.Использование лазера в хирургии дыхательных путей имеет следуюшие особенности:1)здоровые ткани могут быть поражены лазерным излучениением в случае его отражения от блестящих поверхностей или неправильного направления луча,2)опасность возникновения пожара в дыхательных путях и в операционной.

Папилломатоз гортани-одно из наиболее распространенных заболеваний детского возраста,при которых проводится микроларингоскопия с использованием СО2 лазера.Часто с интевалами в 6-12 месяцев в зависимости от процесса.

Премедикация-мидазолам ПО или В/В. Мониторы:ЭКГ,АД,SPO2,капнография,газоанализатор,температура тела.

Индукция: масочная ингаляционная (внутривенная-при наличии доступа),небольшая (1/3-1/2 интубационной дозы недеполяризующего миорелаксанта средней продолжительности действия),желательно ирригация 4% лидокаином трахеи перед интубацией,интубация трахеи.Лицо и глаза пациента драпируются влажными полотенцами.Персонал операционной одевает специальные защитные очки.Хирург вводит ларингоскоп с прямым клинком и фиброоптическим световодом до визуализации голосовых связок.Ларингоскоп фиксируется в оптимальном положении и закрепляется с помощью специального устройства на хирургическом столике,расположенном над грудью пациента.Ориентитующий световой луч лазера направляется через систему призм микроскопа на учаски гортани,подлежащие лечению.В зависимости от предпочтения хирурга вожможны два варианта вентиляции во время лазерной терапии:1)с использованием армированной металлической эндотрахеальной трубки малого диаметра (на 2-3 размера меньше подходящего в норме данному пациенту).Манжетка заполняется физраствором с добавлением метиленовой синьки для своевременной детекции возможной лазерной перфорации.Вентиляция-обычная,с содержанием кислорода в подаваемой газовой смеси

Наркоз при ринопластике

Определение

Ринопластика (пластика носа) – косметическая операция, направленная на изменение формы носа.

Наркоз при ринопластике

Вид анестезии, применяемый при ринопластике, определяется особенностями операции и предпочтением хирурга. Возможно проведение трех видов наркоза при ринопластике: местной анестезии, сочетания местной анестезии с седацией, общей анестезии (собственно наркоза).

При местной анестезии происходит онемение носа и рядом лежащих областей лица, пациент слышит все вокруг него происходящее, а иногда и кое-что чувствует, это может быть необязательно боль, а, к примеру, ощущение давления.

Второй тип анестезии при ринопластике включает в себя сочетание местного наркоза с седацией, это более комфортный, но более рискованный для пациента вариант обезболивания.

Третий вид наркоза при ринопластике это общая анестезия. При ринопластике этот вид анестезии наиболее безопасный (в сравнении со вторым вариантом). Кроме того, проведение наркоза при ринопластике гарантирует отсутствие боли и любых других ощущений, к примеру, воспоминания об операции и наркозе. При проведении ринопластики под общим наркозом анестезиолог выполняет интубацию трахеи – вставляет в дыхательные пути пациента специальную трубочку, которая, с одной стороны, обеспечивает надежное дыхание, а с другой стороны, препятствует попаданию крови в дыхательные пути и развитию пневмонии. Такая разновидность общей анестезии называется эндотрахеальным наркозом. Кроме обеспечения безопасности, выполнение при ринопластике эндотрахеального наркоза создает хирургу более комфортные условия для работы.

Конечно, из всех существующих видов анестезии местный наркоз является наиболее безопасным вариантом обезболивания при ринопластике. Если же проведение местного наркоза при ринопластике не возможно, то эндотрахеальный наркоз будет наилучшим выбором.

Следует обратить внимание, что при проведении ринопластики под другим видом общего наркоза – внутривенным наркозом – пациент во время операции будет продолжать самостоятельно дышать и его дыхательные пути будет не защищены, что, как и при седации, будет представлять риск для его здоровья.

Показания для ринопластики

Показаниями для проведения операции ринопластики является затруднение носового дыхания, а также врожденные или приобретенные изменения формы носа.

Особенности ринопластики

Как правило, разрезы во время операции производятся изнутри носа. При операции проводится коррекция костно-хрящевого остова носа, после чего выполняется укладка кожи на заново сформированную основу.

Время ринопластики

Продолжительность операции составляет около 1 — 2,5 часов.

Осложнения операции ринопластики

Наиболее частыми осложнениями являются инфекция и кровотечение, которые случаются примерно в 4% случаев. К редким осложнениям относятся видимый шрам, неровная форма носа, временные кровоподтеки под глазами, реакция на наркоз.

Всё, что нужно знать о наркозе при ринопластике

Человек, отважившийся на ринопластику, сталкивается со многими вопросами, один из них – какой наркоз при ринопластике лучше всего использовать. Однозначный ответ на него дать очень сложно, ведь многое зависит от состояния здоровья клиента, объёма оперативного вмешательства и других факторов. Для того чтобы разобраться в этом вопросе, важно ознакомиться со всеми видами обезболивания, применяемыми во время пластики носа. Также нужно выделить преимущества и недостатки каждого из методов.

Виды наркоза

При такой процедуре как ринопластика наркоз чаще всего осуществляется тремя методами:

  • местная анестезия;
  • общий внутривенный наркоз;
  • общий эндотрахеальный (ингаляционный или масочный).

Каждый из них имеет недостатки и преимущества. Насколько оправданно применение каждого из них, разберемся, остановившись на них детальнее.

Местная анестезия

Чаще всего ринопластика под местной анестезией проводится в тех случаях, когда объем оперативного вмешательства минимален. Также допустима пластика носа с данным видом обезболивания, когда общая анальгезия невозможна по противопоказаниям либо другим объективным причинам.

Обычно ринопластика под местным наркозом проводится, если планируется корректировка кончика носа, либо удаление горбинки. Если предполагается более обширное вмешательство – предпочтение отдают общему наркозу. При проведении пластики носа применяют инфильтрационную анестезию, то есть ткани носа послойно «пропитывают» обезболивающим препаратом.

Анестезирующее действие местной анальгезией объясняется тем, что лекарственное средство блокирует передачу болевых импульсов в области введения препарата. Но при этом сохраняется температурная и тактильная чувствительность, то есть пациент может ощущать нагревание тканей (например, при коагуляции – прижигании, с целью остановки кровотечения), либо давление.

Чаще всего используют препараты:

Перед проведением анестезии обязательно выполнить аллергологическую пробу на обезболивающее средство!

Важно понимать, данная анестезия имеет некоторые противопоказания, среди них:

  1. Психические расстройства.
  2. Непереносимость (индивидуальная чувствительность) местных анестетиков.
  3. Состояние психомоторного возбуждения.
  4. Нарушения со стороны органов дыхания.

Также причиной отказа от местной анестезии в пользу общего наркоза может стать желание пациента, ведь часто клиента приводит в ужас возможность не только ощущать, но и частично видеть действия врача, даже в том случае, если боли не будет.

Следует понимать, местное обезболивание – это всегда риск, ведь нет никаких гарантий того, что даже внешне спокойный и уравновешенный человек, не имеющий психических отклонений, в стрессовой ситуации не пошевелится. Именно поэтому пациенту в 100% случаев, при выборе местного обезболивания, дополнительно внутривенно вводят достаточно сильные препараты из ряда успокоительных.

Общий наркоз

Если запланирована ринопластика с большим объемом работ, то наркоз чаще всего выбирают общий. Существуют две основные методики его проведения:

  1. Препарат вводится внутривенно.
  2. Масочный наркоз, в случае ринопластики – эндотрахеальный.

Вне зависимости от того какой метод выберет врач, подготовка к ним будет схожа.

Подготовка к общему наркозу

Общая анестезия – глубокий медикаментозный сон, при котором полностью утрачено сознание и какая бы то ни была чувствительность.

Для того чтобы во время наркоза не возникло никаких осложнений, и пациент прекрасно чувствовал себя после выхода из него, важно соблюдать рекомендации доктора. Подготовка к общей анестезии это:

  1. Соблюдение диеты и режима питания.
  2. Правильно проведенная премедикация.

Таким образом, становится ясно – готовиться к данной манипуляции нужно начинать заранее.

Диета

Современные взгляды на подготовку к анестезии гораздо менее строги, ведь раньше пациента заставляли отказываться от твердой пищи за 18 – 12 часов до манипуляции. Сейчас этот промежуток сокращен до 6 часов, а воду, чай или кофе можно пить и за 2-3 часа до процедуры.

Рекомендация воздержания от пищи связанна с тем, что во время общей анестезии мышцы всего тела расслабляются (кроме сердечных, дыхательных). Это приводит к тому, что пищеводный, желудочные, кишечные сфинктеры не работают должным образом, что может стать причиной заброса их содержимого в легкие.

Пневмония вследствие поражения тканей легких кислым желудочным содержимым – одно из наиболее тяжелых осложнений общего наркоза, которое может стать причиной смерти пациента.

Премедикация

Очень часто перспектива общего обезболивания пугает пациентов даже больше чем само хирургическое вмешательство. Именно поэтому ещё накануне дня «Икс» перед ночным сном клиент должен принять выбранное доктором снотворное вместе с транквилизатором и антигистаминным препаратом. Цель этой подготовки – не только успокоение пациента, но и уменьшение секреции биологических жидкостей всеми железами – это крайне важно при операциях на носу.

Внутривенный наркоз

При внутривенной анальгезии используются наркотические препараты, которые выключают центры мозга, отвечающие за восприятие болевых импульсов. Крайне важно правильно рассчитать дозу препарата, для этого необходимо знать массу тела пациента. Преимуществом данного метода можно считать – быстрое введение в наркоз, а недостатком – короткую продолжительность эффекта. Чаще всего для данной анестезии применяют препараты Виадрил, Оксибутират натрия, Ксенал, Тиопентал натрия.

Эндотрахеальный наркоз

Данный вид анестезии включает в себя несколько этапов:

  • введение небольшой дозы внутривенного наркоза;
  • интубация трахеи.

Цель первого этапа – безболезненное и максимально расслабленное проведение второго этапа, ведь интубация трахеи – введение зонда, через который и будет вводиться анестетик, и осуществляться вентиляция легких – процедура малоприятная.

Преимущества данного вида анестезии:

  1. Меньший риск развития седечно-сосудистой или легочной недостаточности, ведь уровень кислорода в крови всегда на должном уровне.
  2. Дозировка максимально точная, благодаря тому, что препарат, попадает непосредственно в трахею, не испаряется.
  3. Обеспеченна проходимость дыхательных путей, ведь нос не способен выполнять свои функции из-за кровотечения и т.д.
  4. Нет риска заброса желудочного содержимого в легкие.

Также одним из главных преимуществ пациенты считают полную бессознательность, а значит сохраненные нервные клетки. А учитывая то, что вмешательство при ринопластике проводится прямо «перед глазами» пациента, это немаловажно.

Выбор в пользу эндотрахеальной анестезии также связан не только с необходимостью длительного эффекта аналгезии (обезболивания), но и с тем, что при данном методе проще контролировать давление, частоту сердцебиения, дыхания и другие показатели состояния пациента.

Противопоказания

К сожалению, данным обезболиванием можно пользоваться не всегда. От эндотрахеального наркоза необходимо отказаться, если:

  • больной страдает острыми воспалениями верхних дыхательных путей;
  • у пациента есть проявление геморрагического диатеза;
  • пациент страдает бронхитом, пневмонией или другой инфекционнои патологией – туберкулез и т.д.

Если на корне языка, тканях мягкого неба есть локальные изменения – воспаления новообразования и т.д., то наркоз возможен только через трахеостому (чтобы предотвратить распространение патологического процесса).

Осложнения

Любой вид анестезии может стать причиной ряда осложнений. Чаще всего встречаются следующие «побочные эффекты» наркоза:

  • регургитация – заброс в легкие желудочного содержимого;
  • рвота;
  • травма интубационной трубкой мягких тканей дыхательных путей (при эндотрахеальной анестезии);
  • нарушение сердечного ритма (по причине неправильной дозировки препарата, из-за гипоксии и т.д.)
  • падение температуры тела – гипотермия;
  • поражение периферических нервов.

При правильном подборе препаратов для наркоза, соблюдении техники его применения вероятность развития осложнений крайне мала

Не нужно бояться

Вокруг всех видов анестезии существует целая масса мифов, например о том, что человек теряет память после них, его умственные способности снижаются и вообще из наркоза можно не «выйти». На самом деле в наше время существуют такие препараты и оборудование, которое позволяет любые риски свести к нулю.

К тому же во время операции за нормальным течением наркоза наблюдает не только хирург, но и врач-анестезиолог совместно с ассистентом. При малейших отрицательных реакциях со стороны организма пациента будет немедленно оказана необходимая помощь.

При выборе метода обезболивания для проведения ринопластики, крайне желательно прислушиваться к рекомендациям вашего хирурга и анестезиолога. Ведь врачи, видя результаты ваших анализов, зная необходимый объем хирургического вмешательства, выберут такой метод, который подойдет лучше всего. Позитивный настрой, отсутствие страха перед наркозом помогут вашему организму максимально легко перенести как саму операцию, так и реабилитационный период.

Источники: http://rusanesth.com/stati/ped/8.html, http://onarkoze.ru/operatsii-pod-narkozom/narkoz-pri-rinoplastike.html, http://molod24.ru/kosmeticheskie-protsedury/narkoz-pri-rinoplastike-glavnoe-o-sushhestvuyushhih-metodah

Комментировать
0
58 просмотров
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

Это интересно
Ринопластика
0 комментариев
Ринопластика
0 комментариев
Ринопластика
0 комментариев
Ринопластика
0 комментариев
Adblock detector