Фиброз носа после ринопластики

СОДЕРЖАНИЕ
0
848 просмотров
28 января 2019

Фиброз носа после ринопластики

Главный корпус НГМУ,
3 этаж, правое крыло

Тел/факс: +7(383)
Мы работаем с 9-00 до 18-00

Центр медицинской косметологии (Институт косметологии) ГБОУ ВПО НГМУ Минздравсоцразвития России

Осложнение эстетической ринопластики

При проведении ринопластики встречаются осложнения, которые бывают при любых операциях. Эти осложнения связаны или с самой операцией, или с обезболиванием. Они развиваются как во время операции, так и после нее. Послеоперационные осложнения делятся на ранние и поздние. Также наблюдаются и специфические осложнения, характерные только для ринопластики.
К общехирургическим осложнениям во время операции мы относим кровотечение, ятрогенные повреждения, шок, острую сердечную и дыхательную недостаточность, а также те, которые связаны с проведением обезболивания и лекарственной терапией. После операции наблюдается раннее и позднее кровотечение, гематомы, нагноение. Не гарантирован пациент и от сердечной и легочной недостаточности, так как наркоз может их обусловить. Тромбоэмболические осложнения также описаны после ринопластики. Следует отметить, что эти осложнения могут стать смертельными. У ринопластики есть и специфические осложнения. Самым неприятным из них являются ятрогенные осложнения и, в частности, перелом решетчатой кости с проникновением линии перелома на внутреннее основание черепа, что может повлечь за собой образование внутричерепной гематомы, сдавление мозга, а также менигоэнцефалит. Удаление значительной части скелета носа вызывает нестабильность структур и нарушение формы носа, раздувание крыльев носа, ущипнутый нос, бесформенный нос, значительное уменьшение проекции кончика носа, опущение кончика носа. После операции нередко развивается периостит, перихондрит, фиброз тканей с деформацией формы, длительный отек носа, некроз кожи носа и др. Это говорит о том, что ринопластику следует выполнять только в условиях хирургического стационара при наличии наркозной, дыхательной и реанимационной аппаратуры при наличии опытного анестезиолога-реаниматолога и возможности гемотрансфузии.
Угрожающие жизни состояния редко встречаются при ринопластике, однако не следует об этом забывать. В литературе время от времени появляются сообщения о нетипичных осложнениях ринопластики, таких как отек легких.
Мы в своей практике не раз сталкивались с кровотечениями и аллергическими реакциями. Однако произошедший недавно случай особенно насторожил нас. Пациентка П., 20 лет, поступила для коррекции кончика носа с диагнозом гипертрофия крыльных хрящей, опущенный кончик носа. Операция выполнялась под местной анестезией: S. Lidocaini 0,1 % — 20,0 ml, S. Adrenalini 0,1 % — 0,05 ml. Внутривенно вводили S. NaCl 0,9 %, затем Ceftriaxon 1,0 и Droperidoli 1,0 ml.
После выполнения эндоназальных разрезов было отмечено обильное кровотечение. Пациентка перестала отвечать на вопросы хирурга. Ее рот широко открылся, челюсть свела гримаса, язык сократился и повернулся вбок. Мышцы лба напряглись, придав бровям страдальческое выражение. Затем начались судороги мышц ног и рук, развились клонико-тонические судороги. Внутривенно было введено 2,0 мл дипривана. Затем применена ингаляционная маска, далее вставлен воздуховод и аспирационная трубка в дыхательные пути, осуществлялась подача кислорода. После введения дипривана судороги прекратились. Все это время контролировалась сутурация кислорода с помощью монитора. Так как анестезиологическая бригада действовала очень быстро, гипоксии не возникло, в момент судорог АД слегка увеличилось со 110/70 до 135/85 мм рт. ст. Операция была продолжена под внутривенным наркозом. Впоследствии выяснилось, что пациентка не помнила ничего из происходящего с момента начала местной анестезии.
Такие случаи еще раз доказывают, что нельзя терять бдительность даже при проведении «маленьких» операций. Надежной профилактикой осложнений является постоянная готовность к их устранению и полная оснащенность отделения аппаратурой и кадрами.
Ниже представлены косметические осложнения ринопластики, которые делятся на несколько видов:
осложнения, обезображивающие человека и требующие коррекции при помощи методов реконструктивной хирургии;
осложнения, вызывающие деформации, требующие вторичной эстетической ринопластики;
неполная коррекция дефекта носа.
Первая группа осложнений возникает при развитии некроза кожи, нагноения, отторжения имплантатов и трансплантатов. Эти осложнения не так часты в эстетической ринопластике.
Вторая группа осложнений отличается многообразием. Наиболее часто встречающиеся деформации развиваются вследствие патологической репаративной регенерации и сопутствующих ей склерозу и контракции, атрофии, гипертрофии мягких и костных тканей. Чем травматичнее операция, тем, как правило, выраженнее склеротические изменения. Гипертрофия костной ткани может развиться в местах остеотомии и травмы надкостницы. При этом возникает так называемая «костная мозоль».
Склеротические процессы на хрящевых структурах могут приводить к девиации кончика носа, асимметрии носовых ходов, появлению неровностей на поверхности носа, обусловленных спаечным процессом. Повреждение связок, поддерживающих кончик носа, влечет за собой опущение кончика носа. Это осложнение получило название «попугаичий нос».
Контракция рубцов при открытой ринопластике ведет к укорочению калумели и уменьшению проекции кончика носа, который часто загибается книзу. При эндоназальных доступах грубые рубцы могут повлечь за собой уменьшение просвета носовых ходов, ухудшение клапанной функции преддверия носа, нарушения носового дыхания и изменения тембра голоса (так называемая гнусавость).
Повреждение мимических мышц носа или фиброзный процесс, в который эти мышцы могут быть вовлечены, ведет к амимии носа. Отсутствие мимики сразу «выдает» оперированный нос, который выглядит неестественно. В современной ринопластике наблюдается тенденция к развитию малоинвазивных технологий, снижающих вероятность склеротических деформаций.
Осложнения третьей группы могут быть объективными и субъективными. В практике нам часто встречаются жалобы пациентов на асимметрию различных частей носа, которая практически не заметна. Какие-то доли миллиметра, фиксируемые пациентом при многочасовых ежедневных рассматриваниях себя в зеркало, вряд ли требуют коррекции. Причем в ряде случаев пациентам кажется, что нос искривлен, однако это бывает обусловлено какой-то асимметрией лица. Например, средняя линия всего лица слегка наклонена, рот смещен относительно бровей и глаз и т. п. Такие асимметрии есть у всех людей и если они не «бросаются в глаза», пациенту следует объяснить ситуацию. В качестве наглядного примера можно привести иллюстрацию из книги Пер Хедена «Энциклопедия пластической хирургии», где он разделил на две части изображение лица Синди Кроуфорд, а затем соединил на компьютере две левые и две правые части. В результате появились картинки двух совершенно разных лиц. Таким образом, лицо даже одной из самых известных красавиц оказалось не симметричным.
Бывают и объективные «недостаточные коррекции». В ряде случаев это обусловлено технической невозможностью создать «идеальный» нос. Например, толстая кожа не позволяет сформировать «точеный» кончик носа.
Иногда, действительно существует возможность улучшить ситуацию, путем повторной ринопластики (изменить носогубной угол, дополнительно резецировать крыльные хрящи и т. п.). Однако мы не рекомендуем прибегать к операции ранее чем через 6 месяцев после первичной ринопластики, особенно если в целом результат первичной ринопластики положительный.

О. Б. Добрякова, Б. Б. Добряков, Б. С. Добряков, В. С. Гулев // Сибирский институт красоты, Новосибирск, Россия. // Отделение пластической, эстетической и реконструктивно-восстановительной хирургии, Новосибирск, Россия. // ГБОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет, Новосибирск, Россия. // Институт автоматики и электрометрии СО РАН, Новосибирск, Россия.

Особенности повторной ринопластики

Вторичная ринопластика — операция, целью которой является коррекция формы носа после предыдущей операции, травмы или патологии развития. Особенность повторной операции в том, что она практически всегда сложнее первой. Связано это с изменением структуры носа после перенесенных повреждений. Появляются рубцовые ткани, теряется прочность опорных хрящей. В некоторых случаях требуется полное их воссоздание.

Для этого есть два способа. Первый — искусственные имплантаты из силикона и медпора. У этого метода есть существенный недостаток — неприродные материалы имеют довольно высокий риск отторжения. Второй способ — использовать хрящевую ткань самого пациента. Обычно берется перегородка носа, хрящ ушной раковины или иногда реберный хрящ. Этот способ сегодня практикует более 90% хирургов.

Доступы при повторной ринопластике

Вид доступа для вторичной ринопластики может быть как открытым, так и закрытым, в зависимости от сложности и объема. Закрытый доступ используется для небольших коррекций: подправить горбинку, удалить рубец или выдающийся хрящ. Для более кардинальных операций, таких как полная реконструкция или восстановление носа, нужен открытый доступ. Несмотря на свою радикальность, следов и шрамов после него не остается.

Хирург не должен забывать и про психологическую особенность для пациентов вторичной ринопластики

Часто в сети можно увидеть статьи, которые постулируют, что открытая ринопластика травматична, у нее дольше период реабилитации, сильнее отеки, заметнее шрамы. Некоторые даже пишут, что к открытой ринопластике прибегают те, кто не умеют делать закрытую. Это взгляд дилетанта. Основным достоинством открытого доступа является то, что хирург может воочию увидеть все структуры носа, оценить симметричность и понять, что нужно исправлять. Для реконструкционной ринопластики это просто необходимо.

При закрытом доступе оценить повреждения носа можно только приблизительно. Если мы оттягиваем кожу, то можем смотреть лишь с одной стороны, к тому же, из-за такого воздействия структура носа деформируется. Вообще, при любой манипуляции в закрытом доступе точность нашей оценки реального строения носа снижается.

Так что метод открытой ринопластики при повторном хирургическом вмешательстве более чем оправдан. Тем более, как упоминалось выше, он не грозит пациенту какой-то особой травматичностью. У каждого из видов доступа существуют свои плюсы и минусы, потому хирург должен хорошо владеть обоими, иначе он значительно теряет пространство для маневра во время операции.

Психологические аспекты работы с пациентами

Хирург не должен забывать и про психологическую особенность для пациентов вторичной ринопластики. Ведь после первой неудачной операции или полученной травмы они уже испытали немалый стресс. В таких случаях необходим особый подход, доктор обязан быть максимально внимательным и искренне переживать за пациента. Его нужно обнадежить, но не стоит при этом врать и обещать результата, которого невозможно достичь.

Реабилитация после повторной ринопластики

Но удачно провести операцию — это не все! Нужно еще суметь удержать результат. Это возможно только при неукоснительном следовании советам врача. Реабилитационные процедуры после повторной ринопластики направлены на недопущение образования рыхлого фиброза из-за отеков. Именно они ответственны за послеоперационное нарушение формы носа. Если пациент проигнорирует реабилитационный период и не будет регулярно посещать врача, то он неприятно удивится, когда заметит, что нос не стал таким, как хотелось. С отеками нужно бороться, их нужно рассасывать специальными процедурами. Пренебрегать своим здоровьем нельзя.

Реабилитационные процедуры после повторной ринопластики направлены на недопущение образования рыхлого фиброза из-за отеков

Иногда на послеоперационной стадии используются дерматохимические методы для истончения слишком толстой кожи. Мы для этого применяем технику радиохирургической лазерной шлифовки — сглаживаем неровности и создаем правильную профильную линию.

А примерно в 2-4% случаев приходится делать и более кардинальные изменения — снова проводить хирургическую операцию. Правда, не такую полномасштабную, как первую, и всего лишь под местной анестезией. Суть ее заключается в подпиливании неправильно сросшихся костей и в исправлении формы хрящей. Выполняется эта процедура примерно через 6-8 месяцев после основной ринопластики, когда становится видна необходимость коррекции. Кстати, в среднемировом значении такая дополнительная коррекция требуется в 15% случаев, тогда как в нашей клинике этот показатель ниже примерно в 5 раз. Процедура эта платная, но делается по себестоимости.

К сожалению, с высокой точностью спрогнозировать результат повторной ринопластики мы не можем. Не можем и предсказать, потребуются ли дополнительные процедуры для коррекции. На консультации нужно сделать так, чтобы пациент это понял и был бы готов к любому повороту событий. В таком случае ему будет гораздо легче перенести все тяготы операции, не унывать и дождаться момента, когда он сможет вернуться к полноценной жизни.

Фиброз носа после ринопластики

Вторичная ринопластика – это операция, направленная на изменение формы носа, которая была искажена либо в результате предшествующей травмы, либо операции, либо порока развития. К ней относятся последствия перенесенных ранее операций, травм, расщелины верхней губы, последствия удаления структур носа в результате онкологических операций, откушенные животными фрагменты носа и пр. Основной задачей вторичной ринопластики является устранить последствия перенесенных ранее негативных вмешательств или травм, а также сформировать естественный вид наружного носа, если он был нарушен в результате неправильного развития. Вторичная ринопластика в подавляющем большинстве сложнее, чем первичная ринопластика. Это связано с тем, что имеются рубцовые изменения кожи носа и его преддверия, имеется недостаточность опорных хрящевых и костных структур, и по правде говоря, имеется необходимость воссоздания этих структур. Источником хрящевого материала в данном случае является либо сам нос, либо другие структуры человеческого тела, содержащие хрящи. В первую очередь, это перегородка носа, которая находится ближе всего, хрящ ушной раковины, либо в некоторых случаях реберный хрящ. В исключительно редких случаях приходится прибегать к помощи искусственных материалов и использование имплантатов из таких материалов, как силикон или медпор. В отличие от своих собственных тканей, они не приживаются, и имеют достаточно высокий риск нагноения и отторжения.

Вторичная ринопластика, в зависимости от объёма, может выполняться как из открытого, так и из закрытого доступа. Из закрытого доступа в большинстве случаев она выполняется, если требуются незначительные докоррекции формы носа: где-то подпилить горбинку, где-то удалить небольшой рубец, немножечко выстоящий фрагмент хряща после ранее перенесенных вмешательств. Открытая ринопластика используется в тех случаях, когда имеются потребности в значительном обнажении костного или хрящевого остова носа для его реконструкции. Наружный доступ заживает очень хорошо и при правильном его ушивании никаких следов после такого разреза не остается.

В Интернете часто можно встретить упоминание, что наружный доступ более травматичный, что он сопровождается более выраженными отеками носа, более длительным реабилитационным периодом, плохим заживанием. Иногда есть и такие заявления, что наружный доступ используют те хирурги, которые не умеют сделать все то же самое из закрытого доступа. Это, конечно, совершенно не соответствует действительности, потому как при открытой ринопластике есть возможность четко увидеть все структуры носа, оценить их симметричность, увидеть где каких структур не хватает, в отличие от закрытой ринопластики. Потому как при закрытой ринопластике мы не можем сквозь кожу увидеть все те структуры спинки носа, кончика носа. Мы их можем видеть, только если смотрим с одной стороны, оттягивая кожу и при этом неизбежно деформируя эти структуры на которые мы нацеливанием наше внимание. Иногда, для того чтобы сделать какие-то вмешательства с ними, нам приходится их как бы вытягивать из ноздрей, выполнять люксацию или экспозицию крыльных хрящей. В таких случаях они, естественно, тоже подвергаются деформации за счет механической тракции. Вот почему мы оцениваем получаемый результат очень косвенно и очень приблизительно. На ощупь, через отекающую толстую рубцовоизмененную кожу наружного носа очень сложно рассмотреть со стороны ноздри, как оно там смотрится внутри. И в конечном итоге мы видим что-то среднее между тем, что имеется сейчас, тем, что от нас скрывает толстая кожа и отекшие ткани и тем, что у нас в конечном итоге, конечно же, получится. Поэтому, если у нас имеется вторичная ринопластика, то открытый доступ более чем оправдан, и он совершенно не приводит к большему отеку и другим проблемам. Это просто несколько другая концепция хирургического вмешательства. Поэтому, те методики, которые применяются при закрытой ринопластике, могут быть совершенно неприменимы при открытой и наоборот. Если хирург владеет только закрытой ринопластикой, то, естественно, что, переходя впервые на открытую ринопластику, он может встретиться со значительными сложностями. Ну, и наоборот, скажем так, переходя с открытой на закрытую, можно немного не рассчитать свои силы и получить не тот результат, который человек планировал получить вместе с хирургом. В конечном итоге, все это упирается в вопрос опыта, потому как с равным успехом надо уметь применять и открытую ринопластику и закрытую ринопластику. И не стесняться переходить с закрытого на открытый доступ, если вдруг возникает такая необходимость.

Кроме технической составляющей во вторичной ринопластике, особую сложность ещё составляет психологическая особенность пациентов. Потому как они уже имели достаточно сильное эмоциональное страдание из-за не исполненного желания при первой, второй и последующих операциях. Либо из-за последствия имеющейся травмы, когда у них были сформированы стойкие комплексы. Поэтому к таким пациентам надо, конечно, иметь особый подход, стараться максимально внимательно выслушать их пожелания, стараться наиболее точно прогнозировать, что можно получить в результате нашего вмешательства, какие будут особенности послеоперационного периода. И часто так бывает, что не так сложно получить результат во время операции, как его удержать. И вот как раз удержание этого результата в послеоперационном периоде, возможно при правильном соблюдении и выполнении реабилитационных процедур, которые помогают устранить отек, связанный с большей травмой и, соответственно, уменьшить количество образуемого рыхлого фиброза, той соединительной ткани между кожей и хрящевыми и костными структурами носа, в результате которых происходит нарушение формы носа. И если мы планировали получить небольшое западение над кончиком носа, и пациент в послеоперационном периоде, например, пропадает и появляется только через полгода со словами «как же так, а где же моя ямка над кончиком носа?», так вот, собственно говоря, это и есть основная проблема, вот этот фиброз. Потому как отек над кончиком носа держится очень долго и, если им не заниматься, если его не рассасывать, не реабилитировать такого пациента, то результат может быть весьма плачевный и далекий от идеала.

В ряде случаев кроме реабилитационных процедур мы используем определенные дерматохирургические вмешательства. Это очень характерно для пациентов с толстой кожей. Для пациентов с толстой кожей возможно истончение кожного лоскута снаружи за счет использования лазерной шлифовки либо радиохирургической щлифовки кожи. И тогда мы можем, скажем так, вырисовать профильную линию носа, сгладить неровности кожи и улучшить внешний вид.

Кроме дерматохирургических вмешательств и реабилитации аппаратной, в ряде случаев, к сожалению, приходится делать повторный коррегирующий или ревизионный вмешательства. Процент таких операций в нашей клинике составляет около 2-4%. Это не очень большой процент, поскольку общемировая статистика считает нормальным около 15%, когда приходится делать какие-то докоррекции после выполненной ранее ринопластики. И в чем они заключаются? Они заключаются в том, что нам обычно в условиях местной анестезии, закрытого доступа, как я уже ранее говорил, немножечко подтачиваем, подпиливаем, где-то подкладываем маленькие фрагменты хряща, когда у нас уже полностью сократились все ткани и результат более менее заметен. Это происходит к исходу 6-8 месяца. Это небольшие процедуры. Они выполняются тоже за небольшую дополнительную плату, которая покрывает себестоимость этого хирургического вмешательства.

Очень важно во время консультации пациенту объяснить что, да, несмотря на то, что у него уже были операции, и все они рассчитывают получить хороший результат сразу, после одной операции, тем не менее, надо дать понять, что коррекционные вмешательства возможны. Мы не можем, скажем так, спрогнозировать, будут ли они, не будут ли они. Конечно, нам тоже хочется, чтобы их не было. Но если вдруг появится такая необходимость, то мы знаем, как с этим справиться, и эти вмешательства будут весьма небольшие по своему объему и пациент достаточно быстро вернется в строй уже, собственно говоря, с окончательным нормальным хорошим результатом, на который он и рассчитывал.

Источники: http://institut-kosmetology.ru/skod/00000154.html, http://plastinform.ru/persons/material/detail/299783, http://medici-clinic.ru/2013/articles/vtorichnaya-rinoplastika-2/

Комментировать
0
848 просмотров
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

Это интересно
Ринопластика
0 комментариев
Ринопластика
0 комментариев
Ринопластика
0 комментариев
Ринопластика
0 комментариев
Adblock detector