Жидкость из носа после операции на мозге

СОДЕРЖАНИЕ
0
39 просмотров
28 января 2019

Ликворея — это истечение спинномозговой жидкости (ликвора). Спинномозговая жидкость может вытекать из носа, уха при одновременном повреждении костей основания черепа и твердой мозговой оболочки, а также после нейрохирургических операций в результате неплотного смыкания краев кожного шва или образования вторичных ликворных свищей.

Ликворея (от лат. liquor — жидкость и греч. rhoia — истечение) — это истечение спинномозговой жидкости наружу при травмах черепа, ранениях позвоночника, после черепно- и спинномозговых операций, иногда — как осложнение опухоли мозга, мозговой грыжи, гидроцефалии и др. Ликворея из субарахноидальных пространств или желудочков мозга возможна через рану, между швами после операций, из носа или наружного слухового прохода при переломах основания черепа или через узуру покровов, например при менингоцеле.

Ликворея проявляется промоканием повязки и подушки под головой больного прозрачной или кровянистой жидкостью (явная ликворея). При повреждении основания черепа спинномозговая жидкость может попадать в носовые ходы и оттуда аспирируется или заглатывается больным (скрытая ликворея). Следует также различать ликворею: 1) первичную, или раннюю (наступает непосредственно после травмы или операции); 2) вторичную, или позднюю (ликворный свищ, возникает после инфекционных осложнений в более поздние сроки). Длительная первичная ликворея может перейти в ликворный свищ, если разовьется менингит, энцефалит или хориоэпендимит.

По источнику ликвореи и ликворные свищи делят на субарахноидальные (в том числе цистернальные) и желудочковые. Особое место занимает спинальная ликворея при проникающих ранениях позвоночника, после операций на нем или при врожденных уродствах, например при изъязвлении мозговых грыж. Ликворея после ранений черепа крайне неблагоприятна; она ведет к массивной потере жидкости, создает угрозу проникновения микрофлоры в ликворные пространства и их тяжелой инфекции.

Вид раны при ликворее характерен. Рана быстро очищается от мозгового детрита и крови, становится чистой и влажной. Мозговое вещество не тускнеет (от высыхания), а наоборот, под влиянием постоянного увлажнения приобретает характерный зеркальный блеск. Через 1—2 мин. можно заметить накапливание ликвора в каком-либо углублении раны («озерко»). Пробы Пуссепа, Квеккенштедта, Стуккея усиливают ликворею.

Общее состояние раненых бывает обычно тяжелым. Помимо общих и очаговых симптомов, развиваются обезвоживание головного мозга и запустение («коллапс») желудочков, способствующее мозговой гипотензии. Последняя в начальных стадиях проявляется сильными головными болями, усиливающимися при подъеме головы, сухостью во рту, жаждой, уменьшением количества мочи, общей слабостью, а в поздних — симптомами менингита, гипертермией, развитием кахексии и комы, что чаще бывает при повреждении желудочков. Поясничная пункция при этом часто бывает «сухой».

Цистернальная ликворея наблюдается при ранениях лобно-височно-орбитальной, височно-сосцевидной областей или задней черепной ямки и при закрытых переломах основания черепа, когда повреждены лобные пазухи, решетчатая кость, пирамида височной кости и др. Из цистерн основания мозга жидкость чаще выделяется по каплям через нос или истекает из наружного слухового прохода. Подобные ликвореи опасны развитием риногенного или отогенного менингита.

Первичная желудочковая ликворея обычно сопровождает тяжелые ранения с повреждением глубинных отделов мозга. При этом в первые сутки истечение жидкости очень обильно; затем, по мере утраты ликвора, оно уменьшается. Раневой канал начинает зиять, мозг западает. Быстро нарастает истощение раненого.

Лечение первичной ликвореи состоит прежде всего в ранней радикальной обработке черепно-мозговой раны с наложением глухого шва и химиотерапией (см. Черепно-мозговая травма). Дегидратация — по показаниям (чаще при цистернальных ликвореях). В ранних случаях назальной ликвореи при переломах основания черепа хороший эффект дают сухоядение, назначение адреналина, слабительных и мочегонных средств. Иногда эффективна люмбальная пункция с обильным извлечением жидкости и введением в субарахноидальные пространства воздуха или кислорода. При упорной ликворее приходится ставить постоянный хлорвиниловый люмбальный дренаж по В. И. Гребенюку или оперировать (ревизия места перелома на основании черепа, закрытие дефекта твердой мозговой оболочки и кости). При послеоперационной ликворее производят люмбальные пункции, медикаментозную дегидратацию и (предварительно побрив волосы вокруг места истечения жидкости) накладывают дополнительный шов через всю толщу покровов или заклеивают точечное отверстие коллодийной повязкой.

Ликворные свищи (рис.) — это обычное следствие энцефалита, менингита, абсцесса, вызывающих распад мозговой ткани и перфорацию желудочка. Явлений гипотензии при этом часто не бывает; ликвор выделяется обильно.


Желудочковый ликворный свищ (схематически)

Обычно имеется протрузия мозга, поддерживающая энцефалит, происходит инфицирование желудочков и развитие базилярного менингита. Лечение ликворных свищей направлено на ликвидацию инфекционного осложнения, приведшего к образованию свища, и применение общеукрепляющих средств для борьбы с кахексией и обезвоживанием организма. Антибиотики (с учетом флоры, выделенной из раны и ликвора), переливание крови, парэнтеральное введение больших количеств жидкости до закрытия свища и энергичная дегидратация при его закрытии, внимательный уход — неотъемлемые части терапии этого грозного осложнения. Местно применяют долгосрочные повязки (при субарахноидальных свищах) или повязки с гипертоническим раствором (при желудочковых свищах и протрузии мозга), облучение раны ультрафиолетовыми лучами, защита выбухающего мозга ватно-марлевым «бубликом» и т. д.

Спинальная ликворея и ликворный свищ требуют быстрого оперативного лечения — иссечения стенок свища и наложения глухих швов на рану. Обязательно применение антибиотиков и дегидрирующей терапии.

В ряде случаев приходится производить люмбальные пункции 1—2 раза в день (до заживления раны) или ставить постоянный люмбальный дренаж для периодического выпускания ликвора.

Особенно опасна ликворея при изъязвлении мозговой грыжи. В этих случаях показано срочное радикальное оперативное вмешательство (см. Головной мозг, грыжи, Spina bifida) «под защитой» антибиотиков.

Назальная ликворея

Ликвор – это спинномозговая жидкость, которая окружает спинной и головной мозг, заполняя пространство между ними. Она призвана защищать их от травмирующих механических воздействий, поддерживает обменные процессы между центральной нервной системой и кровью, обеспечивает стабильность внутричерепного давления. Ликвор постоянно циркулирует в желудочках головного мозга. Эта жидкость образуется в мозге, общий объем составляет 150–270 мл.

Часто ликворея из носа остается не замеченной и расценивается как проявление насморка или простуды. Это обусловлено тем, что спинномозговая жидкость по структуре напоминает выделения при рините, она такая же прозрачная, но имеет немного маслянистую структуру. Но особенность в том, что преимущественно она течет только с одной ноздри.

При травмировании черепа или позвоночника может развиться такое осложнение, как ликворея – патология, при которой вытекает спинномозговая жидкость. Она может выходить через ушной или носовой проходы. В большинстве случаев причиной возникновения назальной ликвореи являются травмы, которые сопровождаются нарушением целостности лобной или основной пазухи, а также решетчатого лабиринта.

На их фоне происходит разрыв или повреждение мозговой оболочки, что является определяющим фактором выхода ликвора. Такой же дефект мозговых желудочков становится причиной истечения спинномозговой жидкости. На фоне происходящих патологических процессов между черепными костями и лицевыми пазухами образуется канал, по которому выходит жидкость.

Следующие состояния реже, но все же могут быть причиной истечения спинномозговой жидкости:

  • врожденные аномалии строения черепа;
  • гидроцефалия;
  • внутриутробные патологии развития плода;
  • повреждения после операций на голове;
  • свищ в черепе.

На фоне такой аномалии выход спинномозговой жидкости происходит периодически и останавливается самопроизвольно. Подобное проявление вызвано тяжелой физической нагрузкой, а именно после поднятия тяжести. Венозный застой и повышенное внутричерепное давление также вызывает выход ликвора из носа.

По форме проявления рассматриваемая патология подразделяется на первичную, которая возникает сразу или спустя короткое время после травмы, и вторичную, проявляющуюся через некоторое время. Во втором случае между костями черепа успевает образоваться свищ.

Симптомы и методы диагностики

Носовая ликворея имеет как внешние, так и внутренние проявления. Прежде всего, привлекает внимание выделение прозрачной жидкости из носового прохода. Но этот признак с легкостью можно спутать с начальными признаками простуды или аллергии. Но в случае ликвореи выделения постоянные и могут временно прекращается лишь после изменения положения тела.

Истечение жидкости происходит с той стороны носа, в которой образовалась трещина или иное повреждение. Появление носовых выделений сопровождается головной болью. Этот симптом обусловлен снижением объема ликвора вокруг мозга и падением артериального давления. У некоторых больных в положении лежа появляется кашель и удушье. Это вызвано проникновением спинномозговой жидкости в дыхательные пути.

Если причиной повреждения твердой оболочки головного мозга и черепа явилась автомобильная авария, из-за которой произошел сильный удар головой, ликвор будет содержать примесь крови. Для определения того, что вытекающая из носа жидкость является ликвором, и произошло повреждение целостности черепа и твердой оболочки мозга, врач должен проанализировать жалобы больного и его анамнез.

Важно выяснить, когда первый раз были замечены признаки истечения ликвора, и при каких обстоятельствах могла произойти черепно-мозговая травма, осуществлялись ли хирургические манипуляции на голове. Проводится осмотр черепа и позвоночника на предмет наличия дефектов определяется, откуда вытекает спинномозговая жидкость, выявляются признаки перелома основания черепа.

Это можно распознать по кровоизлияниям вокруг глаз и на затылке. Назначается анализ истекающих выделений, который позволит понять, является ли это спинномозговой жидкостью. В этом плане важным показателем является глюкоза. В ликворе ее содержится много, а в носовой слизи мало. Кроме того, назначается эндоскопический осмотр полости носа.

В диагностических целях проводится так называемая проба носового платка. Если вытекает ликвор, то после протирания носа платком на ткани останутся маслянистые разводы.

После высыхания он останется мягким, а классические носовые выделения после попадания на ткань засыхают, приобретая корковую структуру.

При возникновении диагностических трудностей назначается компьютерная томография околоносовых пазух и головы. С помощью этого метода изучается послойное строение костей черепа, и выявляются возможные повреждения. Для постановки окончательного диагноза требуется консультация отоларинголога и нейрохирурга.

Способы лечения

Поскольку назальная ликворея является серьезной патологией, она требует комплексного лечения для предотвращения развития осложнений. В зависимости от степени тяжести течения заболевания лечение осуществляется консервативными или хирургическими методами. Медикаментозная терапия направлена на сокращение выработки спинномозговой жидкости и снижение давления. Также необходимо создать условия для прекращения истечения ликвора.

Больной должен соблюдать постельный режим в течение 1–2 недель. Горизонтальное положение должно быть обеспечено таким образом, чтобы головной конец был приподнят. Также устанавливается постоянный люмбальный дренаж, но только пациентам с длительно текущей ликвореей. Это мера обеспечит стабильное внутричерепное давление.

Некоторые специалисты считают нецелесообразным установку дренажа для больных со свежей ликворной фистулой. Объясняется это тем, что в этом случае увеличивается риск развития осложнений в виде менингита. В зависимости от симптоматики назначаются слабительные препараты, лекарства от кашля, антигипертензивные средства.

Считается, что консервативное лечение поможет избавиться от заболевания только на начальном этапе его развития. Именно в этот период есть вероятность, что патология разрешится самопроизвольно. Но так как назальная ликворея имеет тенденцию к рецидивам, длительная консервативная терапия способна ухудшить дальнейшее течение заболевания.

Выполняется ушивание разрыва твердой мозговой оболочки и восстановление нарушения целостности кости черепа. Если ликворея возникла из-за свища в черепе, то проводится очищение отверстия и его ушивание. При невозможности последнего проводится герметизация отверстия от свища любыми доступными способами, поскольку постоянное истечение ликвора и открытый доступ к проникновению инфекции угрожают жизни пациента.

Возможные осложнения

При отсутствии лечения риноликворея может стать причиной развития осложнений со стороны других органов. Так, рассматриваемая патология чревата менингитом, менингоэнцефалитом, вентрикулитом или миелитом. Подобные нарушения возникают, когда воспалительный процесс из носа переходит в полость черепа.

При проникновении воздуха внутрь черепа через отверстие поврежденных костей может развиться пневмоцефалия. Когда спинномозговая жидкость проникает в нижние дыхательные пути, то не исключается развитие пневмонии или бронхита. А если большое количество ликвора истекает в желудочно-кишечный тракт, то не исключается гастрит.

Для предотвращения ликвореи необходимо тщательно осматривать раны на голове после черепно-мозговых травм, а также своевременно обращаться за хирургическим лечением. Важно при возникновении повреждений твердой оболочки мозга либо после проведения нейрохирургических операций тщательно ушивать такие дефекты.

Ликворей называется истечение спинномозговой жидкости (цереброспинальной жидкости, ликвора). Ликвор представляет собой прозрачную жидкость, которая постоянно циркулирует в желудочках головного мозга, подпаутинном пространстве головного и спинного мозга, ликворопроводящих путях. Ликвор предохраняет спинной и головной мозг от механических воздействий, поддерживает обменные процессы между кровью и мозгом, обеспечивает поддержку постоянного внутричерепного давления.

Основной причиной ликвореи является нарушение целостности твердой мозговой оболочки, которое может возникать в следующих ситуациях:

  • повреждение костей решетчатой пазухи (расположена глубоко в носу) при выполнении ЛОР-манипуляций (дренирование, промывание);
  • черепно-мозговая травма (в особенности при переломе основания черепа);
  • несостоятельность швов твердой мозговой оболочки после проведения нейрохирургических операций;
  • грыжи головного и спинного мозга.

Ликворея сопровождается следующими проявлениями:

— истечением спинномозговой жидкости (истечение ликвора может наблюдаться из носа, из ушей, а также из дефектов костей позвоночника или черепа);

— возникновением головной боли (обусловлено снижением внутричерепного давления вследствие истечения ликвора);

В некоторых случая наблюдается истечение спинномозговой жидкости, смешанной с кровью. Это имеет место, когда ликворея выступает последствием черепно-мозговой травмы.

При осмотре врач уточняет, какое событие предшествовало появлению ликвореи (например, нейрохирургическая операция, черепно-мозговая травма). Пациенту с ликвореей обязательно проводится неврологический осмотр: определяется наличие дефектов позвоночника, черепа, истечение спинномозговой жидкости из носа или ушей, устанавливаются признаки перелома основания черепа.

Для определения наличия повреждений костей черепа пациенту может выполняться компьютерная томография (КТ). Также в современное время используется KT-цистернография с рентгеноконтрастными препаратами.

Принято различать ликворею явную и скрытую. При явной ликворее спинномозговая жидкость выделяется из ушей, носа наружу, пропитывает повязку на голове пациента. В случае скрытой ликвореи выделение спинномозговой жидкости остается незамечено. Такая ситуация может наблюдаться, например, при повреждении основания черепа, когда цереброспинальная жидкость проникает в носовые ходы и оттуда заглатывается или аспирируется (вдыхается) пациентом.

В зависимости от места вытекания спинномозговой жидкости различают следующие виды ликвореи:

  • ушную – ликвор вытекает из ушей;
  • назальную – спинномозговая жидкость истекает из носа;
  • раневую – цереброспинальная жидкость истекает из послеоперационной раны;
  • спинальную — наблюдается при проникающем ранении позвоночника, после хирургических операций на нем либо при врожденных дефектах.

В зависимости от причины возникновения различают:

  • первичную ликворею — развивается сразу после операции или травмы;
  • вторичную ликворею — появляется через определенный промежуток времени вследствие образования свища.

В случае возникновения ликвореи необходимо срочно обратиться к врачу.

При возникновении ликвореи необходимо избегать высмаркивания и натуживания. Пациенту требуется обеспечить приподнятое положение головы.

Пациенту могут применяться диуретики (мочегонные препараты) с целью уменьшения внутричерепного давления, которое приведет к уменьшению вытекания цереброспинальной жидкости.

При ликворее с целью профилактики присоединении инфекции пациенту обязательно применяются антибактериальные лекарственные препараты.

Хирургические методы лечения при ликворее предусматривают хирургическую обработку дефекта черепа и твердой мозговой оболочки, герметичное ушивание раны.

Осложнения ликвореи включают:

— возникновение сильных головных болей в результате снижения внутричерепного давления вследствие истечения спинномозговой жидкости;

— развитие менингита (воспаления оболочек головного мозга) вследствие проникновения инфекции через дефект черепа и твердой мозговой оболочки .

Профилактика ликвореи предусматривает:

— проведение тщательного обследования пациента, получившего черепно-мозговую травму, а также своевременное выполнение хирургической операции в случае необходимости;

— своевременное проведение лечения при врожденных дефектах, которые могут приводить к возникновению ликвореи (например, врожденные дефекты основания черепа);

— тщательное ушивание дефекта твердой мозговой оболочки при проведении нейрохирургических операций;

— правильное выполнение оториноларингологических манипуляций.

Источники: http://www.medical-enc.ru/11/liquorrhea.shtml, http://superlor.ru/diagnostika/nazalnaya-likvoreya, http://www.likar.info/bolezni/Likvoreya/

Комментировать
0
39 просмотров
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

Это интересно
Ринопластика
0 комментариев
Ринопластика
0 комментариев
Ринопластика
0 комментариев
Ринопластика
0 комментариев
Adblock detector