Ринопластика при врожденных расщелинах носа

СОДЕРЖАНИЕ
0
14 просмотров
28 января 2019

Северо-Восточное некоммерческое партнерство пластических и реконструктивных хирургов

Ринопластика IV: коррекция носа при врожденных расщелинах верхней губы.

УДК 616.317-007.254:616.212.05-089.844
ББК 56.6
Б535

Бессонов С. Н.

Б535 Ринопластика IV: коррекция носа при врожденных расщелинах верхней губы // Избранные вопросы пластической хирургии. – 2007. – Т.1, № 15. – 44 с.: ил.

ISBN 5-9527-0017-9

Методические рекомендации продолжают серию «Ринопластика» в журнале «Избранные вопросы пластической хирургии» и посвящены довольно сложной проблеме — лечению деформаций носа при врожденных расщелинах верхней губы и альвеолярного отростка.

Автор описывает анатомические нарушения средней зоны лица, имеющиеся у детей с врожденной расщелиной верхней губы, а также типичные остаточные и вторичные деформации носа после выполнения первичнойхейлопластики. Деформации носа при этой патологии обусловлены не только изменениями костно-хрящевого остова носа, они сопровождаются гипоплазией верхней челюсти, дисфункцией мимических мышц и дефицитом носовой слизистой оболочки. Несмотря на то, что рассматриваемая проблема относится к разделу реконструктивной хирургии, т.е. операции проводятся на измененных тканях, их результаты оцениваются по эстетическим критериям. Описаны современные и наиболее распространенные способы коррекции носа, выполняемые как детском возрасте, так и после завершения роста лицевого скелета, изложены способы вторичной ринохейлопластики, предложенные ведущими отечественными и зарубежными специалистами в этой области. Автор считает, что хирургическое лечение этой патологии должно учитывать все имеющиеся анатомические и функциональные нарушения средней зоны, а так же использовать оперативные приемы эстетической пластической хирургии. Разработан алгоритм оперативных вмешательств в зависимости от вида и выраженности деформации. Подробно описан авторский способ вторичной ринохейлопластики, объединяющий оперативные приемы челюстно-лицевой и эстетической пластической хирургии.

Номер журнала подготовлен доцентом Бессоновым Сергеем Николаевичем, зав. отделением неотложной челюстно-лицевой хирургии БСМП им. Н.В. Соловьева, занимающимся данной проблемой более 20 лет. Издание предназначено для пластических, реконструктивных и эстетических хирургов, челюстно-лицевых хирургов и оториноларингологов, а также слушателей факультетов профессиональной переподготовки и повышения квалификации специалистов здравоохранения и студентов старших курсов медицинских вузов.

В конце издания приведены тесты для контроля усвоения полученных знаний.

В издании 42 рис., 1 табл., библиография – 151 наименование.

УДК 616.317-007.254:616.212.05-089.844
ББК 56.6

В.А.Виссарионов, доктор медицинских наук, профессор, генеральный директор Института пластической хирургии и косметологии МЗ РФ.

Способ реконструктивной ринопластики при врожденной односторонней расщелине верхней губы

Владельцы патента RU 2393795:

Изобретение относится к области медицины, а именно к пластической хирургии, и может быть применимо для реконструктивной ринопластики при врожденных односторонних расщелинах верхней губы, в частности при вторичной ринохейлопластике. Сущность способа состоит в том, что проводят открытую ринопластику. При этом мобилизуют латеральную ножку и арку большого крыльного хряща на стороне расщелины. Мобилизуют кожу и слизистую кпереди от разреза в области свода ноздри и края гребневидной складки, образуя кожно-слизистый карман. Выравнивают положение и длину медиальной ножки за счет последовательной фиксации снизу вверх с медиальной ножкой здоровой стороны на основе опорного хрящевого трансплантата. Перемещают латеральную ножку большого хряща крыла носа в симметричное с противоположной стороной положение в сформированный кожно-слизистый карман, после чего ее фиксируют к носовой выстилке. Использование данного изобретения позволяет достичь полной симметрии кончика носа и сохранить в дальнейшем его эстетическую норму.

Изобретение относится к медицине, а именно к пластической хирургии челюстно-лицевой области, и может быть применимо для реконструктивной ринопластики при односторонних расщелинах, в частности при вторичной ринохейлопластике.

Анализ литературных данных и собственные наблюдения авторов показали, что большинство пациентов после лечения врожденной односторонней расщелины верхней губы нуждаются в повторных корригирующих операциях. При оценке механизма возникновения рецидива деформации концевого отдела носа, возникающего после ринохейлопластики, мы руководствовались следующими положениями: большой крыльный хрящ пораженной стороны нормально развит, однако имеет место ложное укорочение медиальной ножки в связи с более низким положением арочного изгиба, а арка и начальная часть латеральной ножки большого крыльного хряща располагается почти у края ноздри, значительно ниже, чем на здоровой стороне. Перемещение большого крыльного хряща во время операции кпереди и кверху до уровня со здоровой стороной приводит к выраженному натяжению носовой выстилки по периметру ноздри и в передне-заднем направлении и как следствие — к вторичной деформации хрящевой пластинки.

Известен способ вторичной ринохейлопластики (Бессонов С.Н., Пшениснов К.П. Вторичная ринохейлопластика после врожденных расщелин верхней губы // Анналы пластической реконструктивной и эстетической хирургии. — 1998. — 4. — С.16-26.), когда для восстановления осевой симметрии носа проводилась открытая ринопластика, представленная следующими основными приемами.

1. Производили резекцию краниальных порций как здорового, так и атрофированного хрящей, оставляя полоски шириной не менее 5 мм.

2. Из тыльного доступа разобщали перегородочный и верхние латеральные (треугольные) хрящи (ВЛХ). Отслаивали слизистую оболочку носа вместе с перихондрием на здоровой стороне. Производили резекцию четырехугольного хряща, сохраняя по периметру полоску шириной 10 мм спереди и снизу. По показаниям производили остеотомию сошника. Оставшуюся часть хрящевой перегородки отделяли от места прикрепления к носовой ости, смещали к средней линии и фиксировали в правильном сагиттальном положении к надкостнице верхней челюсти 8-образным швом Nylon 4-0. На вогнутой стороне оставшегося хряща производили поперечные послабляющие насечки.

3. После удаления костно-хрящевого горба спинки носа между верхними латеральными и четырехугольным хрящами вводили «расширяющие» трансплантаты в виде «балочек» размерами в среднем 25×2×2 мм и фиксировали двумя П-образными швами к указанным структурам нитями Nylon 4-0.

4. Положение НЛХ выравнивали на основе «стропилки», изготовленной из удаленной части перегородочного хряща в виде «хоккейной клюшки» размером до 30 на 5 мм. При слабости или при сильном искривлении перегородочного хряща эту «стропилку» формировали из реберного хряща. Трансплантат устанавливали с опорой на верхнюю челюсть.

5. При выраженном уплощении с западением НЛХ на стороне расщелины его фиксировали постоянным швом к треугольному хрящу или к хрящевому трансплантату, введенному между ними до упора в верхнюю челюсть у края грушевидного отверстия. При значительной асимметрии крыльев носа проводили иссечение дистальной части крыла НЛХ на здоровой стороне с наложением постоянного шва между разобщенными структурами.

6. На нижние латеральные хрящи в области купола кончика носа накладывали стягивающие швы.

7. Мобилизованные медиальные ножки НЛХ фиксировали на основе хрящевого трансплантата на одном уровне швами Nylon 4-0.8.

8. Накладывали постоянный сближающий шов по Tebbetts между выгнутыми латеральными крыльями нижних латеральных хрящей с прошиванием перегородочного хряща.

9. При необходимости использовали хрящевые трансплантаты: вертикальные в виде «щита» или горизонтальные прямоугольные.

10. Рану на колумеле закрывали нитями Nylon 6-0. При дефиците тканей производили перемещение асимметричных встречных треугольных лоскутов в нижней трети столбика.

Однако указанный способ, по нашему мнению, имеет следующий недостаток: выравнивание медиальных ножек и арок крыльных хрящей на основе хрящевой стропилки с сохранением патологической фиксации латеральной ножки большого крыльного хряща к носовой выстилке приводит к появлению напряжения в его дистальных отделах, изгибу хряща и рецидиву деформации.

Техническая задача — восстановление симметрии кончика носа — решается следующим образом.

Посредством открытой ринопластики обнажают хрящевой каркас носа, разделяют медиальные ножки и арки крыльных хрящей, иссекая рубцово-фиброзную ткань между ними, и согласно изобретению, на стороне расщелины производят полную мобилизацию латеральной ножки и арки большого хряща крыла носа от носовой выстилки, мобилизуют кожу и слизистую кпереди от разреза в области свода ноздри и края гребневидной складки, образуя кожно-слизистый карман, выравнивают положение и длину медиальной ножки за счет последовательной фиксации снизу вверх с медиальной ножкой здоровой стороны на основе опорного хрящевого трансплантата, перемещают латеральную ножку большого хряща крыла носа в симметричное с противоположной стороной положение, заводя в сформированный кожно-слизистый карман, после чего ее фиксируют к носовой выстилке.

Полная мобилизация всей латеральной ножки и арки большого крыльного хряща на стороне порока от носовой слизистой позволяет исключить возникающие в области латеральной ножки на стороне расщелины силы, препятствующие ее перемещению из-за патологической фиксации последней к носовой выстилке. Выравнивание положения и длины медиальной ножки на основе опорного хрящевого трансплантата (стропилки) позволяет сформировать симметричные арки и при этом вся латеральная ножка свободно перемещается относительно носовой выстилки в положение, «удобное» для нее и симметричное со здоровой стороной (в сформированный кожно-слизистый карман).

Таким образом способ позволяет восстановить полную симметрию кончика носа и сохранить в дальнейшем его эстетическую норму.

Способ осуществляют следующим образом. Под эндотрахеальным наркозом проводят разрезы (открытая ринопластика) в области нижней трети колумелы в виде перевернутой «птички». В случае рубцового укорочения колумелы на стороне расщелины производят треугольный разрез вниз с переходом вершины треугольника на рубец верхней губы по типу V-Y пластики. Затем продолжают разрезы в преддверии полости носа вверх с двух сторон перед медиальными ножками больших крыльных хрящей — до свода ноздри с переходом на ребро гребневидной складки на здоровой стороне и с выходом на кожу дистопированного крыла носа соответственно вершине ноздри противоположного крыла на стороне расщелины. В ходе операции этот участок кожи мобилизуют в направлении к ободку крыла, опрокидывая в виде «козырька» и используют в дальнейшем для увеличения длины носовой выстилки в передне-заднем направлении (J.Ogino, H.Ishida, Secondary Repair of the Cleft-Idp // Annals of plast. Sury., 1980, 4, 6, 469-480). Затем кожу колумелы концевого отдела и спинки носа мобилизуют, обнажая его хрящевой каркас и иссекают рубцово-фиброзную ткань между арками больших крыльных хрящей. В случае выраженной гипертрофии латеральных ножек производят экономную резекцию их цефалических отделов, кроме того, в ходе операции производят коррекцию носовой перегородки с забором хряща для опорной стропилки и контурной пластики кончика носа и остеотомию костей носа. Далее производят мобилизацию латеральной ножки и арки большого крыльного хряща на стороне порока от носовой слизистой. Выравнивают положение и длину медиальной ножки на основе стропилки и формируют симметричные арки путем наложения П-образных швов проленом 5,0. При этом вся латеральная ножка свободно перемещается относительно носовой выстилки в положение, «удобное» для нее и симметричное со здоровой стороной. Во всех случаях авторы наблюдали значительное перемещение дистальных отделов латеральной ножки относительно носовой выстилки, в связи с чем мобилизуют кожу и слизистую кпереди от разреза в области свода ноздри и края гребневидной складки с целью создания кармана для перемещенного хряща. После чего накладывают два П-образных шва викрилом 5,0 между носовой выстилкой и перемещенной латеральной ножкой большого крыльного хряща для фиксации последней в новом положении и устранения «мертвого» пространства. Удлинения носовой выстилки по периметру ноздри на стороне расщелины производят с помощью встречных треугольных лоскутов в области гребневидной складки с длиной сторон примерно 5-6 мм. Заканчивают операцию наложением швов викрилом 5,0 на слизистую и проленом 6,0 на кожу колумелы. В носовые ходы устанавливают тампоны с левомеколем, на область кончика и спинки носа накладывают компрессионную повязку steri-strip, сверху — фиксирующую повязку из гипса.

История болезни № 1234, больная З., 16 лет, поступила в отделение 23.01.07 г с диагнозом: Врожденная полная расщелина верхней губы слева. Остаточная деформация верхней губы и носа слева после первичной хейлопластики.

Произведена операция: реконструктивная ринохейлопластика слева под эндотрахеальным наркозом. Через трансколумелярный разрез и разрезы в области свода ноздри с переходом на ребро гребневидной складки на здоровой стороне и с выходом на кожу дистопированного крыла соответственно вершине ноздри противоположного крыла носа на стороне расщелины осуществлен доступ к открытой ринопластике. Мобилизована кожа кончика и спинки носа, разделены медиальные ножки и арки больших крыльных хрящей с иссечением фиброзной ткани между ними, осуществлена коррекция перегородки носа в костном и хрящевом отделе с забором участка хряща для стропилки, вазотомия нижних носовых раковин, парамедиальная и боковая остеотомия костей носа. Латеральная ножка и арка большого крыльного хряща на стороне расщелины мобилизована от носовой слизистой. Мобилизована кожа и слизистая кпереди от разреза в области свода ноздри и края гребневидной складки кпереди в сторону ободка. Произведено выравнивание положения медиальных ножек и уровня арок с помощью последовательной их фиксации друг с другом П-образными швами викрилом 5,0 на основе опорной хрящевой пластинки. Латеральная ножка большого крыльного хряща фиксирована парой П-образных сквозных швов викрилом 5,09 в новом положении. Произведена ревизия рубца на верхней губе, выкроены небольшие встречные треугольники на границе кожи и красной каймы. Послойно швы на слизистую и мышцу викрилом 5,0, кожу проленом 6,0. В носовые ходы установлены тампоны с левомеколем, на область кончика и спинки носа компрессионная повязка steri-strip, и повязка из гипса. Швы сняты на 5-й день, компрессионная повязка на 10-е сутки. Послеоперационный период без особенностей. Восстановлена симметрия кончика носа. Отдаленный результат через 1,5 года — хороший, стабильный. Эстетическая норма носа — без изменений.

Способ реконструктивной ринопластики при врожденной односторонней расщелине верхней губы, включающий проведение открытой ринопластики, отличающийся тем, что на стороне расщелины производят полную мобилизацию латеральной ножки и арки большого хряща крыла носа от носовой выстилки, мобилизуют кожу и слизистую кпереди от разреза в области свода ноздри и края гребневидной складки, образуя кожно-слизистый карман, выравнивают положение и длину медиальной ножки за счет последовательной фиксации снизу вверх с медиальной ножкой здоровой стороны на основе опорного хрящевого трансплантата, перемещают латеральную ножку большого хряща крыла носа в симметричное с противоположной стороной положение в сформированный кожно-слизистый карман, после чего ее фиксируют к носовой выстилке.

Ринопластика при врожденных расщелинах носа

В ходе ринопластики происходит изменение эстетических и/или функциональных свойств носа. В некоторых особых клинических ситуациях, планирование и проведение ринопластики имеет характерные особенности. К таким ситуациям относятся пациенты с расщелинами верхней губы и неба, а также пациенты, относящиеся к определенным этническим группам (уроженцы Ближнего Востока, Африки, Азии, а также испаноязычные).

Некоторые характерные особенности проведения ринопластики у этих групп пациентов описаны ниже.

Встречаемость расщелины верхней губы и неба отличается в различных этнических группах. У представителей европеоидной расы она составляет около одного случая на 1000 живорождений. У лиц африканского происхождения данный порок развития встречается в два раза реже, у азиатов — в два раза чаще.

а) Терминология ринопластики при расщелине верхней губы и у пациентов с Ближнего Востока, Африки. Основной целью ринопластики у пациентов с расщелиной верхней губы является восстановление достаточной высоты и симметричности пораженной половины кончика носа. Под этнической ринопластикой подразумевается изменение внешнего облика носа у лиц с особым этническим происхождением.

Целью этнической ринопластики является сохранение присущих данному этносу особенностей формы носа, а вовсе не «европеизирующая ринопластика».

Расщелина носа и верхней губы (а) до и (б) после операции.

б) Анатомия ринопластики при расщелине верхней губы и у пациентов с Ближнего Востока, Африки. Под расщепленным носом подразумевается деформация, ограниченная кончиком носа. В первую очередь заинтересованным оказывается нижний латеральный хрящ. По сравнению с хрящом здоровой стороны он оказывается уплощенным и вдавленным. Поскольку сам дефект носит характер расщепления, основание ноздри обычно расширено, хрящ со стороны расщелины далеко отстоит от колумеллы. Перегородка обычно смещена в сторону от расщелины. Премаксилла часто не развита.

У каждой этнической группы имеются свои характерные особенности внешнего вида носа. Для лиц африканского и ближневосточного происхождения они приведены в таблице ниже.

в) Причины необходимости ринопластики при расщелине верхней губы и у пациентов с Ближнего Востока, Африки. Этиология и патогенез расщелины верхней губы и неба обсуждаются в других статьях нашего сайта — рекомендуем пользоваться формой поиска на главной странице. Характерные этнические черты внешнего вида носа являются вариантом нормы, и встречаются из-за генетических различий между обособленными популяциями.

Если не проводить никакого лечения по поводу расщелины носа, нижний латеральный хрящ с пораженной стороны постепенно станет абсолютно плоским. В результате развивается стеноз наружного носового клапана и затруднение носового дыхания. Даже спустя годы деформация одной из сторон кончика носа будет очевидной.

Внешний вид носа у лиц, не относящихся к европеоидной расе, имеет свои особенности, которые приведены в таблице ниже. Например, у уроженцев Ближнего Востока часто встречается крупный горб спинки носа и недостаточная ротация кончика носа. С другой стороны, для лиц африканского происхождения характерны слабые носовые кости с гипопроекцией, а также большой и широкий кончик носа.

Естественное течение расщелины носа. Развитие и рост наружного носа у определенных этнических групп имеет свои особенности. Результатом этого становится характерный внешний вид носа.

Возможные осложнения. При расщеплении носа осложнения в первую очередь касаются сохранения неудовлетворительного вида наружного носа, а также стеноза дыхательных путей на уровне наружного носового клапана. Этнические особенности носа не являются каким-либо заболеванием и сами по себе ни к каким осложнениям (например, затруднению носового дыхания) не ведут. В большинстве случаев пациенты из определенных этнических групп желают улучшить внешний вид своего носа.

г) Диагностика. Подробности обследования детей с расщелиной верхней губы и неба приведены в отдельных статьях на сайте — рекомендуем пользоваться формой поиска на главной странице сайта.

На первичной консультации перед этнической ринопластикой хирург должен выяснить желания и цели пациента. Идею о сохранении характерных этнических черт нужно обсудить с пациентом как на первом, так и на последующих визитах. Следует соблюдать осторожность при стремлении пациента к кардинальным изменениям.

Такой подход может привести к неестественному результату с слишком «европеизированным» носом и привести к неудовлетворенности пациента.

Для обсуждения предполагаемых изменений используется цифровая фотография и компьютерное моделирование. В первую очередь данные инструменты служат для того, чтобы у врача и пациента имелась общая точка отсчета при обсуждении будущего носа, они ни в коем случае не являются гарантией послеоперационного результата. При необходимости, пациенту можно объяснить разницу между традиционной и этнической ринопластикой на примере фотографий предыдущих пациентов до и после операции.

Жалобы при необходимости ринопластики из-за расщелины неба и у пациентов с Ближнего Востока, Африки. Основными проблемами у детей с расщелиной носа являются косметический дефект и затруднение носового дыхания. Имеющаяся деформация наружного носа может не привлекать внимание родителей в первую очередь, тем не менее, на нее следует обратить внимание, задокументировать, а затем скорректировать в ходе операции на губе.

Пациенты, желающие выполнить ринопластику, обращаются с жалобами на внешний вид их носа, источником которых могут быть некоторые из особенностей, описанных в таблице выше.

Данные клиники, осмотра. Данные осмотра и клиники у детей с расщелиной верхней губы и неба описаны в соответствующей главе. Данные осмотра пациентов, которым планируется проведение этнической ринопластики, приведены в таблице выше.

Как и у всех пациентов, необходимо выполнить пальпацию носа с целью оценки упругости нижних латеральных хрящей, собрать анамнез в отношении предыдущих операций в области носа, оценить возможные донорские области для забора хряща (носовая перегородка, ушная раковина). При всех жалобах на затруднение носового дыхания нужно оценить состояние носового клапана, а также аллергический статус пациента.

Детям с расщелиной губы и неба проведения дополнительных методов обследования не требуется. Необходимо лишь задокументировать сведения о росте и развитии ребенка в первые месяцы жизни.

Источники: http://www.plasticsurgeon.ru/cvnpprm/magazine/archive/tom1-15/, http://www.findpatent.ru/patent/239/2393795.html, http://meduniver.com/Medical/otorinolaringologia_bolezni_lor_organov/rinoplastika_pri_rascheline_verxnei_gubi.html

Комментировать
0
14 просмотров
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

Это интересно
Ринопластика
0 комментариев
Ринопластика
0 комментариев
Ринопластика
0 комментариев
Ринопластика
0 комментариев
Adblock detector