Решетчатый лабиринт носа операция

СОДЕРЖАНИЕ
0
54 просмотров
28 января 2019

Техника внутриносового вскрытия решетчатого лабиринта

При выполнении этой операции приходится работать в довольно глубоком и узком канале, имея снаружи глазницу, а сверху — полость черепа. Поэтому необходимо с самого начала создать широкий доступ к операционному полю.

Если имеется искривление носовой перегородки, суживающее носовую полость, если эта полость узка, хотя перегородка и не деформирована, следует произвести предварительную резекцию ее (или мобилизацию по Воячеку), лучше всего, как уже было сказано, одновременно с основной операцией. Резецировать перегородку следует возможно дальше кверху и кзади, чтобы стали хорошо обозримыми обонятельная щель и свод носа и чтобы легко было отклонить среднюю раковину и произвести среднюю риноскопию (рис. 99).

Рис. 99. Средняя риноскопия. Киллиановский носорасширитель введен в средний носовой ход, средняя раковина отодвинута медиально.

Резекция верхних отделов перпендикулярной пластинки, которую при этом часто приходится делать, требует, понятно большой осторожности, чтобы не повредить прилегающую ситовидную пластинку. Здесь следует избегать выламывания или сдалбливания кости, лучше применять скусывание.

Если, как это часто бывает при искривлении перегородки, имеется гипертрофия (компенсаторная) средней раковины (или буллезная раковина) на другой стороне, не позволяющие отодвинуть перегородку даже после резекции ее, то следует соответствующую часть раковины удалить.

Воспаление решетчатого лабиринта часто сопровождается более или менее обильным развитием полипов, иногда заполняющих всю носовую полость. Во всех таких случаях необходимо путем задней риноскопии выяснить, насколько далеко кзади доходит полипоз. После тщательной анестезии удаляют прежде всего полипы (более крупные — петлей, а более мелкие — лучше всего двойной кюреткой), после чего, если нет резкого искривления носовой перегородки, становится видна средняя раковина.

Если носовая полость достаточно широка, средняя раковина не гипертрофирована и после отклонения (или надлома) ее при помощи удлиненного носорасширителя средний носовой ход хорошо обозрим, то раковину оставляют на месте 1 , этим сохраняется ценная в физиологическом отношении ткань, а также важный при операции опознавательный пункт. Вскрывают средние решетчатые клетки, начиная с bulla ethmoidalis. Двойными кюретками можно легко проникнуть через тонкие стенки клеток и удалить эти стенки вместе со слизистой, грануляциями и полипами. Крючки Гаека менее удобны. Если поражены также задние решетчатые клетки, То двойными кюретками проникают через базальную пластинку средней раковины в задние клетки и шаг за шагом, действуя сверху вниз и спереди назад, вскрывают весь решетчатый лабиринт до основной пазухи, превратив его в одну общую полость, с хорошими условиями дренажа и аэрации. Во время операции после вскрытия клеток видны тонкие просвечивающие (поэтому более темные) перегородки между клетками или их обрывки, которые следует скусывать (не вырывать) этим же инструментом или конхотомом, пока в поле зрения не появится свод лабиринта и бумажная пластинка. Их распознают по расположению и виду. После гемостаза мы видим уже не стоящие в различном направлении обрывки тонких костных пластинок, а более или менее гладкую поверхность, гораздо менее податливую при ощупывании инструментом (т.е. более прочную кость), более блестящую и отсвечивающую, чем стенки решетчатых клеток. Глубокие орбитальные клетки можно осторожно вычистить гибкой ложкой.

Если же средняя раковина гипертрофирована, имеется буллезная раковина или вообще доступ недостаточно широк вследствие узости носовых ходов, то операцию на решетчатом лабиринте начинают с резекции средней раковины (рис. 100). При этом, Однако, не следует трогать сагиттальную пластинку раковины, так как эта пластинка, как уже сказано, служит опознавательным пунктом при вскрытии клеток. Кроме того, на ней расположены многочисленные ветви обонятельного нерва с широкими периневральными путями.

При описанном способе передние (самые передние) решетчатые клетки мало доступны, но их все же можно частично вскрыть к концу операции (рис. 101) гибкой ложкой.

Вскрытие решетчатого лабиринта

Изолированные поражения решетчатого лабиринта встречаются редко; чаще наблюдаются одновременные поражения лобного синуса и решетчатого лабиринта. Наиболее приемлемым методом вскрытия клеток решетчатого лабиринта является способ, предложенный офталмологом Кунтом.

Способ Кунта заключается во вскрытии лабиринта орбитальным путем.

Техника операции. Дугообразный разрез до кости производят по краю глазницы, начиная от надглазничной вырезки и кончая носогубной складкой. Надкостницу в пределах раны отделяют от кости так, чтобы не повредить верхней косой мышцы глаза. Обнажив верхний полюс слезного мешка, извлекают слезный мешок из костного влагалища и отводят кнаружи и книзу, оттягивают тупым крючком кнаружи содержимое глазницы и таким образом достигают внутренней стенки орбиты. Опознавательным пунктом является сосудисто-нервный пучок — передние решетчатые артерии и нервы, входящие в решетчатые отверстия. Трепанация бумажной пластинки должна производиться несколько ниже нервно-сосудистого пучка, чтобы не поранить полости черепа. Костную брешь размером 2×3 см пробивают на участке, ограниченном сверху швом между бумажной пластинкой решетчатой кости и лобной костью, а снизу — швом между решетчатой, верхнечелюстной и основной костями. Резекции подлежат бумажная пластинка, слезная кость, а в отдельных случаях и лобный отросток верхней челюсти. Полным уничтожением перегородок между клетками и удалением грануляций и полипов обеспечивается создание широкого сообщения решетчатого лабиринта с носовой полостью. Глубина операционной раны достигает 7-8 см; в верхнем отделе ее, где близко расположена ситовидная пластинка, следует работать осторожно и направлять острые края ложки книзу. Операция Кунта показана во всех случаях, когда имеются осложнения со стороны орбиты (инфильтрация мягких тканей при периоститах, абсцессы, флегмоны и свищи).

Метод Грюнвальда и Киллиана принципиально ничем не отличается от способа Кунта; производится тот же разрез, как и при операции на лобной пазухе, но более короткий.

Так как поражение решетчатого лабиринта чаще всего встречается в комбинации с заболеваниями других пазух, то вскрытие лабиринта обычно производится из других, уже вскрытых пазух.

Способ Н. Н. Богоявленского изложен выше в разделе «Лобно-решетчатая трепанация» (орбитальные методы вскрытия лобной пазухи). Следует подчеркнуть, что метод Н. Н. Богоявленского дает возможность достигнуть задних клеток решетчатого лабиринта, не вскрывая передней группы клеток. Доступ к задним клеткам лабиринта осуществляется через бумажную пластинку после соответствующего разреза по медиальному краю орбиты, отсепаровки и отодвигания кнаружи мягких тканей с надкостницей, а также глазного яблока.

Так, при комбинированном поражении верхнечелюстной пазухи и решетчатого лабиринта наиболее показан способ Янсен-Винклера, если принять во внимание коррективы, внесенные Ю. Б. Преображенским. Они вытекают из его анатомических изысканий и сводятся к вскрытию и опорожнению решетчатого лабиринта через верхне-внутренний угол верхнечелюстной пазухи, т. е. после вскрытия ее по Кальдвель-Люку, без повреждения или с небольшой травмой медиальной стенки решетчатого лабиринта. Для вскрытия передних клеток автор предложил модифицированную им острую ложечку, расположенную под углом в 75° к рукоятке. Все же и после этого фронто-орбитальные клетки и bulla ethmoidalis остаются недосягаемыми и могут быть, как отмечает Ю. Б. Преображенский, вскрыты лишь при наружной операции.

Вскрытие основной пазухи

Поражение клиновидной пазухи как самостоятельное страдание встречается редко, вскрытие ее производится одновременно с операцией из вскрытой первично пораженной полости (например, лобной пазухи, решетчатого лабиринта). В связи с этим оперативное лечение основной пазухи различно. При комбинированном поражении лобной пазухи, решетчатого лабиринта и основной полости удобны методы Янсен-Риттера, Н. Н. Богоявленского и Киллиана. При заболевании основной пазухи, сочетающемся с процессом в верхнечелюстной пазухе и решетчатом лабиринте, применим метод Янсен-Винклера; при орбитальном осложнении целесообразен метод Кунта.

Показаниями к вскрытию основной пазухи являются воспалительные процессы в глазнице, как простые, так и флегмонозные, а также зрительного нерва, непосредственной причиной которых могут быть поражения основной пазухи.

При сочетанных поражениях решетчатого лабиринта и основной пазухи показана операция Н. Н. Богоявленского.

Операции на решетчатом лабиринте

Основным условием при лечении этмоидита является обеспечение достаточного оттока гноя в полость носа. Этого достигают путем эндоназального удаления препятствий, суживающих область вывод­ного отверстия решетчатых клеток (отечная, полипозно-измененная слизистая, гипертрофия переднего конца средней носовой раковины). При наличии орбитальных или внутричерепных осложнений показа­но наружное (экстраназальное) вскрытие решетчатого лабирцнта.

Внутриносовое вскрытие решетчатого лабиринта (операция Гал

ле). Анестезия — смазывание слизистой оболочки полости носа 5% раствором кокаина, инфильтрационно вводят 5 мл 1% раствора но­вокаина с 5 каплями 0,1% раствора адреналина в область agger nasi и в передний конец средней носовой раковины. Конхотомом (двой­ная ложка) вскрывают bullae ethmoidalis и разрушают перегородки решетчатой кости. Если bullae ethmoidalis невыражена, то среднюю носовую раковину отодвигают медиально. Костные перегородки ре—

Глава V

Операции при заболеваниях верхних дыхательньпс и пшдепроводнь^х путей

Шётчатого лабиринта выскабливают изогнутой хирургической ложеч­кой (кюреткой Галле) вплоть до основной пазухи (рис. 254). Необ­ходимо соблюдать большую осторожность при работе кюреткой (или конхотомом) вверху, чтобы не повредить верхнюю стенку решетча­того лабиринта, и латерально, чтобы не нарушить целость глазнич­ной стенки. Необходимо постоянно придерживаться уровня средней носовой раковины.

Грануляции, полипы и костные перемычки удаляют конхотомом. Передние клетки вскрывают изогнутой хирургической ложечкой или сдалбливают кость желобоватым долотом впереди средней раковины, на месте proc. uncinatus. Таким образом обеспечивают широкий до­ступ к передним клеткам. Затем электроотсосом тщательно удаляют сгустки крови, обрывки тканей и костные отломки. Гемостаз осу­ществляют введением в средний носовой ход турунд, смоченных в 0,1% растворе адреналина. После этого вновь тщательно осматрива­ют образовавшуюся полость, чтобы установить, не осталось ли по­липов и костных пластинок. При отсутствии геморрагии полость но­са лучше не тампонировать, в противном случае область среднего носового хода рыхло тампонируют отдельными марлевыми турунда-ми (5—7 см длиной) или эластичным тампоном соответствующего размера. Выкраивание лоскута слизистой оболочки впереди средней раковины, предложенное Галле, необязательно.

Тампоны удаляют, как правило, через 24 ч. Ежедневно произво­дят туалет полости носа и анемизацию слизистой оболочки с после­дующим смазыванием маслом (оливковым, персиковым, вазелино­вым). После выписки из стационара больной продолжает в течение 2—3 нед закапывать в нос масляные капли, а также производить туалет полости носа.

Наружное вскрытие решетчатого лабиринта. Наружные способы вскрытия решетчатого лабиринта применяют при: 1) наличии фис­тул, ведущих в решетчатый лабиринт; 2) хронических эмпиемах, когда эндоназальное вскрытие решетчатого лабиринта выполнить невозможно, а состояние больного требует обеспечения достаточного оттока гноя; 3) ранениях и опухолях области решетчатого лабирин­та; 4) орбитальных и внутричерепных осложнениях риногенного про­исхождения.

Различают следующие способы наружного вскрытия решетчатого лабиринта.

1. Разрез на коже начинают от верхнего края lig. palpebrae interna над crista lacrimalis anterior и проводят в направлении к верхнему краю глазницы; периост отсепаровывают на небольшом протяжении по направлению ко лбу и более обширно в направлении глазницы. Периост следует отсепаровывать очень осторожно, особенно у fossa trochlearis. Далее разрез продолжают книзу по боковой поверхности наружного носа до края apertura pmformis. Мягкие ткани разреза­ют сразу до кости и распатором отсепаровывают в стороны. Кро­вотечение обычно быстро останавливается. Отыскивают шов между

носовой костью и лобным отростком верхней челюсти. Параллельно-этому шву снизу вверх в кости делают «коридор». Передней его границей будет носовая кость, задней — начало слезно-носового хо­да, т. е. ямка слезного мешка. Кость снимают послойно до слизистой оболочки носа, которую затем вскрывают вертикальным разрезом. Продвигаясь параллельно средней носовой раковине и латерально от нее, можно вскрыть все клетки решетчатого лабиринта. Вскрытие производят узкой ложечкой или конхотомом. Удаляют перегородки между клетками, грануляции, полипы, формируя широкое сообще­ние с полостью носа. При этом необходимо щадить среднюю носовую раковину, а в верхнем этаже раневой полости стараться не повре­дить продырявленную пластинку. Наружную рану зашивают наглу­хо. Швы снимают на 5—6-й день.

2. Когда операция Калдвелла — Люка на верхнечелюстной пазухе закончена, производят операцию Янсена — Винклера. Конхотомом или ложечкой разрушают стенку верхнечелюстной пазухи в углу между глазничной и носовой стенками, а также перемычки между клетками решетчатого лабиринта. Этим способом можно вскрыть в основную пазуху. По окончании выскабливания в средний носовой ход вводят желобоватый зонд, хорошо видимый со стороны опера­ционной раны. Тщательно удаляют обрывки слизистой оболочки в костные отломки.

Вскрытие основной пазухи

Вскрытие основной пазухи как самостоятельную операцию произво­дят редко. Чаще ее вскрывают вместе с решетчатым лабиринтом (рис. 255). Основная пазуха может быть вскрыта по способу Вояче-ка (рис. 256). Для этого производят мобилизацию носовой перего­родки, которую отодвигают в сторону. Основную пазуху вскрывают узкой желобоватой стамеской и выскабливают ложечкой или кюрет­кой Галле.

Прежде чем приступить к операции, необходимо предпринять тща­тельное рентгенологическое исследование придаточных пазух носа, включая аксиальную проекцию. После этого производят анемизацию слизистой оболочки носа и на ощупь вводят зонд с отогнутым вниз концом в естественное отверстие пазухи. При этом зонд, упираясь в spina nasalis anterior, должен касаться середины нижнего края средней носовой раковины. Таким же образом можно ввести каню­лю для промывания пазухи. При значительной гипертрофии средней носовой раковины, деформации носовой перегородки, полипозе зон­дирование основной пазухи без предварительных корригирующих хирургических вмешательств невозможно.

Способ Гаека. Анестезия: в глубину обонятельной щели у основ­ной пазухи вводят марлевую турунду, пропитанную 5% раствором кокаина с 0,1% раствором адреналина; инфильтрационно в слизи-

Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей 235

Источники: http://www.medvvman.ru/nos/10_13.htm, http://zreni.ru/articles/oftalmologiya/2529-vskrytie-reshetchatogo-labirinta.html, http://lektsii.org/7-73095.html

Комментировать
0
54 просмотров
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

Это интересно
Ринопластика
0 комментариев
Ринопластика
0 комментариев
Ринопластика
0 комментариев
Ринопластика
0 комментариев
Adblock detector