Пластика носа филатовским стеблем

СОДЕРЖАНИЕ
0
28 просмотров
28 января 2019

Полное восстановление носа

Показания: разрушение носа при огнестрельных и иных повреждениях, а также на почве различных заболеваний (волчанка, сифилис).

Обезболивание: местная, инфильтрационная анестезия.

Техника операции. Методом выбора является пластика круглым филатовским стеблем. Наиболее стойкий косметический результат дает новый ускоренный способ тотальной ринопластики по методу Ф. М. Хитрова. Операция состоит из четырех этапов (рис. 85). Первый этап—формирование стебля в нижнем отделе наружной поверхности грудной клетки или живота. Размеры кожной ленты 10—11X24—27 см. Второй этап (через 14—20 дней) — подшивание нижнего конца стебля на тыльную сторону кисти или предплечья. Третий этап (еще через 14—20 дней) — отсечение второго конца стебля и подшивание его к верхнему краю дефекта у корня носа. Четвертый этап — конец стебля через 2—3 недели отсекают от руки и рассекают продольно по задней поверхности (по старому рубцу). Затем производят обширное иссечение клетчатки стебля до глубоких слоев кожи, что позволяет сразу же придать кожному лоскуту форму носа. Для правильного формирования частей носа (крылья, перегородка, кончик) по окончании операции в носовые ходы вводят резиновые трубочки, обернутые йодоформной марлей. На боковые поверхности спинки носа укладывают по два плотных марлевых валика диаметром 1,5—2 см и укрепляют их полоской липкого пластыря. Затем поверх укладывают еще по одному валику с каждой стороны и тоже укрепляют
липким пластырем. Сверху накладывают легкую пращевидную повязку. На следующий день повязку и валики, промокшие кровью, осторожно снимают и заменяют свежими, которые оставляют на 8—10 дней. В последующем во вновь образованный нос вводят хрящевые трансплантаты для придания ему необходимой упругости и формы.


Рис. 85. Этапы формирования носа по Ф. М. Хитрову.

Ринопластика с помощью филатовского стебля

Ринопластика с помощью филатовского стебля. Предложение В. П. Филатовым круглого стебля, несомненно, является новой эрой в восстановительной хирургии. Особую роль стебель сыграл в пластике отдельных органов лица. Внедрение филатовского стебля в значительной мере облегчило и расширило возможности хирургов в устранении частичных дефектов носа и восстановлении носа при полном его отсутствии. Применение филатовского стебля для ринопластики ценно тем, что при нем почти отпала необходимость в использовании окружающих нормальных тканей.

В целях тотальной и субтотальной ринопластики филатовский стебель может быть применен как для создания внутренней выстилки носа, так и наружного слоя или того и другого вместе. Один и тот же стебель может быть использован при комбинированных дефектах, например для носа и губы и др.

Как уже было сказано, для ринопластики лучше образовать филатовский стебель на груди между плечевой головкой и грудиной, где кожа по своим качествам наиболее близка к коже носа. Кроме того, отсюда поднесение стебля с области дефекта облегчается поднятием руки на голову. Часто, особенно у женщин, стебель берется с живота или с боковой поверхности грудной клетки, откуда его через кисть или предплечье легко перенести к носу. Некоторые хирурги для создания носа формируют филатовский стебель из кожи спины, что мы не рекомендуем делать из-за трудности (для больного) переноса стебля к дефекту и неподходящей фактуры кожи спины.

Для успеха операции имеет значение и величина стебля. Так, при переносе стебля через кисть он не должен быть очень длинным, чтобы после пришивания в области спинки носа он сильно не перегибался, так как кисть или предплечье больного должны лежать на подбородке (рис. 267).

Очень короткий стебель может оказаться недостаточным для тотальной ринопластики, особенно если на каком-либо этапе операции край стебля омертвел или заживление его шло негладко. Следует также учитывать; что стебель не должен содержать большое количество жировой клетчатки, что очень мешает при подшивании его, например, к области спинки носа, и требует многочисленных коррекций в связи с излишком жира.

Неудачи при переносе стебля на руку или к краю дефекта носа всегда крайне угнетающе действуют на психику больного; поэтому желательно переносить стебель только тогда, когда полностью установлена его жизнеспособность. Необходима тщательно проводимая тренировка стебля до его переноса. Тренировку начинают с 3—4-го дня после сформирования стебля. Проводят ее в продолжение 12—18 дней, после чего стебель переносят к краю дефекта носа.

При использовании филатовского стебля для наружного покрова носа, когда внутренний слой образован у краев дефекта из опрокидывающихся лоскутов, поступают следующим образом. Отсеченный от материнской почвы конец стебля распластывают и покрывают им раневые поверхности лоскутов, образующих внутренний слой. После приживления стебля питающую ножку отсекают от руки и из конца стебля делают перегородку носа, уменьшив соответственно длину и ширину ножки стебля (рис. 268). При использовании стебля только для внутренней выстилки, что бывает в тех случаях, когда наружный покров носа полностью сохранен, а слизистая носа рубцово изменена, иссекают рубцы слизистой и распластанный стебель обнаженной поверхностью подшивают к раневой поверхности кожи.

В ряде случаев возникает необходимость использовать стебель для наружного покрова и внутренней выстилки носа. Для этого стебель, заранее приживленный к области дефекта, отсекают от руки и разрезом по шву распластывают его по всей длине до места его приживления. Затем удаляют из него излишек жира и образовавшуюся таким образом кожную ленту укорачивают настолько, чтобы оставшаяся часть ее после перегиба (удвоения, рис. 269) равнялась длине носа. В среднем диаметр стебля должен быть 3—4 см, а ширина ленты после распластывания стебля — 6—8 см. После этого производят разрез у края дефекта, края раны расслаивают в обе стороны и к ним соответственными краями пришивают удвоенную кожную ленту. Таким образом восстанавливают наружный и внутренний слои носа. Всю полость носа тампонируют на несколько дней. После прочного приживления стебля перегородку носа образуют из лоскута, выкроенного из внутренней поверхности вновь образованного носа или одним из описанных нами методов образования перегородки носа.

При тонкой податливой коже лучше через 3—4 недели после создания носа через разрез «ласточкой» ввести между листками кожи хрящевой остов в виде тонкой узкой пластинки от одного крыла к другому и одной продольной хрящевой пластинки; верхний ее конец вводят под надкостницу носовых костей. Продольную и поперечную пластинки сшивают кетгутовым швом на месте их соприкосновения.

Гиллис предложил формировать нос на конце стебля, расположенного на грудной клетке, и переносить его потом через руку к дефекту (рис. 270).

Можно также создать нос из трех или четырехлопастного стебля. Последний способ применяется А. М. Тарнопольским.

Трехлопастный или Т-образный стебель, предложенный И. Г. Рабиновичем, был образован им на шее и постепенной миграцией лопастей по лицу приближен к дефекту. Две короткие лопасти шли на создание крыльев, а длинная — на кончик носа и перегородку.

В нашей клинике несколько раз с успехом был использован трехлопастный стебель, хотя после формирования носа потребовалось несколько корригирующих операций из-за большого излишка жирового слоя. Порядок переноса стебля был такой: сначала к лучевой стороне предплечья ближе к луче-запястному суставу были подшиты ножки поперечных лопастей. После их приживления ножка продольной лопасти была отсечена от груди и поднесена с рукой к носу, где и была подшита к краю его дефекта. После приживления поперечные лопасти отсечены от предплечья и подшиты в области будущих крыльев. Перегородка образована из лоскута, выкроенного из внутреннего слоя носа и лоскута с верхней губы (рис. 271).

А. М. Тарнопольским детально разработан метод создания носа из четырехлопастного (крестообразного) стебля, идея которого принадлежит Е. Ю. Крамаренко. А. М. Тарнопольский изготовляет стебель на груди или на плече. Ширина длинной ленты равна удвоенной ширине кончика носа (внутренний и наружный покров), ширина боковых лент равна удвоенной ширине крыльев. Длина первого лоскута 6—8 см, длина боковых — 4 см, ширина лоскута для перегородки 1,5—2 см, длина 3—4 см (рис. 272а, 272б).. Выкроенные ленты свертывают и сшивают в продольном направлении. После созревания стебля отсекают боковые лопасти от материнской почвы и, загибая их вниз, пришивают к боковым поверхностям лопасти, образующей перегородку. После приживления боковых лопастей к будущей перегородке отсекают верхнюю лопасть и пришивают ее к руке. В дальнейшем будущую перегородку и крылья отсекают от материнской почвы и подшивают перегородку к верхней губе, а боковые лопасти — на место будущих крыльев. Лопасть, образующая спинку, держится на руке, которая уложена тылом предплечья на лоб больного. После приживления отсекают лопасть от руки и вшивают в верхний край дефекта у корня носа. При подшивании надо следить за тем, чтобы отверстия носа стояли строго перпендикулярно к губе. Операцию заканчивают разрезами боковых сторон продольного стебля и вшиванием их в освеженные края дефекта носа.

Такая операция требует большого опыта хирурга и длительного времени для завершения всех ее этапов.

В 1949 г. Ф. М. Хитров предложил свой способ одномоментного формирования носа из филатовского стебля. Метод этот в настоящее время получил широкое распространение, поэтому мы опишем его более подробно.

Диагноз:Тотальная ринопластика филатовским стеблем по ф. М. Хитрову

Ф. M. Хитров предложил оригинальную методику ринопластики сдвоенной лентой из круглого филатовского стебля с почти полным удалением подкожной жировой клетчатки. Этапы этой методики :

1) формируют круглый стебель в области нижних отделов наружной поверхности грудной клетки с переходом на переднюю поверхность живота из кожной ленты размером 10×24 см;

2) через 3—4 нед после первого этапа мигрируют стебель. Миграцию дистального конца стебля осуществляют в область первого межпястного промежутка кисти или в область нижнего метафиза

предплечья по такому же способу, т. е. под отслаиваемый языкообразный лоскут;

3) спустя 3 нед после выполнения второго этапа при условии гладкого приживления и проведенной тренировки стебля под отслоенный языкообразный лоскут в области корня носа подшивают конец филатовского стебля, с площадки которого удаляют участок кожи, равный по форме и величине отслоенному лоскуту у корня носа;

4) одномоментно формируют все отделы носа. Питающую ножку стебля отсекают от руки на 21-й день после предыдущего этапа и стебель приподнимают кверху. Иссекают рубцы на задней

поверхности стебля и по линии приживления его к краям кожи в области корня носа. Стебель распластывают в полосу кожи. Раневая поверхность его приобретает бороздчатый вид. На гребне каждого возвышения между бороздами имеется плотный бессосудистый рубец, под которым находится слой неизменной подкожной жировой клетчатки. После иссечения этой клетчатки раневая поверхность распластанного стебля покрыта тонким слоем клетчатки с множественными кровоточащими точками и ясно видимыми на глаз извитыми сосудами. Эту полосу кожи перегибают поперек на уровне расположения крыльев и кончика носа. По краям кожи дефекта

носа и на верхней губе производят разрезы по линиям расположения оснований боковых стенок, крыльев и перегородки носа. Для перегородки носа на верхней губе делают углообразный разрез вершиной угла книзу; очерченный участок кожи приподнимают кверху. Взявшись пальцами обеих рук за концы линии перегиба дублированной площадки, сгибают ее продольно, придавая ей

аркообразную форму. При этом на задней поверхности дублированной площадки появляется продольная складка кожи и отчетливо вырисовываются контуры крыльев кончика и перегородки носа. Из кожной складки на задней поверхности площадки формируют перегородку носа. Дублированную площадку кожи спускают к краям разрезов для оснований боковых стенок, крыльев и кожной перегородки носа. Затем края кожи дублированной площадки сшивают с краями разрезов кожи, произведенных для оснований крыльев и боковых стенок носа, после чего формируют кожную перегородку носа. Эту манипуляцию обязательно начинают с того, что кожную складку, образующуюся на внутренней поверхности дублированной площадки, захватывают хирургическим пинцетом на том уровне, где кожная перегородка переходит в кончик носа (и на глубине 1,5—2 см), после чего подтягивают ее кпереди и кверху. При этом совершенно отчетливо становятся видны кончик и крылья носа с тонким и симметричным переходом кончика в перегородку носа. Удерживая пинцетом складку кожи, накладывают матрацные, —

петлеобразные — швыдержалки у самых кончиков пинцета, направляя выкол сквозь наружную кожную поверхность площадки к средней линии на том же уровне. Таким образом накладывают по одному шву с правой и левой стороны от захваченной пинцетом складки кожи. Затем нижний свободно свисающий конец складки вытягивают пинцетом кпереди к краям раневой поверхности

намеченного основания для кожной перегородки на верхней губе. Ассистент при этом натягивает формируемый нос за наложенные швыдержалки во время всех последующих манипуляций создания перегородки носа. Если эта складка не вытягивается, то следует сделать

поперечный разрез всей толщи складки, начиная снизу и до точек наложенных петлеобразных швов-держалок. Подшивание конца кожной перегородки к краям намеченного для нее основания на верхней губе производят в следующем порядке. По средней линии выведенной кпереди складки кожи делают разрез до уровня необходимой высоты кожной перегородки. Первый шов

накладывают на края кожи перегородки от конца произведенного разреза к краям кожи углообразной раневой поверхности на верхней губе. Избытки длины кожной перегородки поочередно иссекают и накладывают швы у концов этих разрезов с краями кожи на губе

у концов углообразного лоскута, выкроенного на верхней губе, и края кожи перегородки сшивают с краями этого углообразного лоскута. Избыток кожной складки на верхней поверхности площадки отсекают. Возникающую в дальнейшем разницу в окраске пересаженного

филатовского стебля устраняют деэпидермизацией.

Источники: http://www.medical-enc.ru/17/stomatologia/hirurgiya/polnoe-vosstanovlenie-nosa.shtml, http://stomekspert.ru/rinoplastika-s-pomoshchyu-filatovskogo-steblya.html, http://studopedia.ru/7_129730_diagnoztotalnaya-rinoplastika-filatovskim-steblem-po-f-m-hitrovu.html

Комментировать
0
28 просмотров
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

Это интересно
Ринопластика
0 комментариев
Ринопластика
0 комментариев
Ринопластика
0 комментариев
Ринопластика
0 комментариев
Adblock detector