Операция на пазухах носа лобных пазух

СОДЕРЖАНИЕ
0
63 просмотров
28 января 2019

Гайморотомия – операция по вскрытию гайморовой пазухи.

В костях лицевого черепа существуют воздухоносные пути, связанные с полостью носа. Анатомически выделяют лобные (фронтальные), гайморовые (верхнечелюстные), клиновидную пазуху и клетки решетчатой кости. Гайморовые пазухи – парная структура, образованная: костями орбиты – сверху, верхней челюстью – снизу, височной костью – по внешним контурам, полостью носа – по внутреннему контуру. За счет близкого контакта с полостью носа и корням зубов верхнечелюстные синусы достаточно часто подвержены воспалительным процессам – гайморитам.

На ранних этапах применяют лекарственную терапию. При ее неэффективности, частых рецидивах, присоединении пиогенного компонента с развитием гнойного гайморита решают вопрос об оперативном вмешательстве – вскрытие гайморовой пазухи (гайморотомия).

Клинические показания проведения гайморотомии

Назначается оперативное вмешательство оториноларингологом после полного осмотра, опроса, получения результатов инструментальных методов диагностики:

  • обнаружение кист, занимающих больше половины объема пазухи;
  • переход полипозного гайморита в стадию хронического затяжного течения;
  • присоединение бактериального компонента с развитием гнойного гайморита;
  • подозрение на менингит, флегмону орбиты, как осложнение пиогенного гайморита;
  • развитие гайморита после стоматологических манипуляций (одонтогенный генез);
  • неэффективности консервативной терапии;
  • наличие инородных тел в пазухе – чаще всего это пломбировочный материал, но могут быть металлические фрагменты после пулевого ранения;
  • часто возникающие боли, локализующиеся в подглазничных областях;
  • возникновение специфического запаха из носа, определяемого самим пациентом;
  • боли ноющего или острого характера в проекции верхнего ряда зубов при отсутствии стоматологической патологии;
  • наличие осложнений после синуслифтинга.

Подготовка и особенности проведения операции

Перед проведением гайморотомии врач направит на комплекс дополнительных исследований:

  • анализ крови (общий и биохимический);
  • анализ мочи;
  • САСС-гемостазиограмма;
  • рентгенологическое исследование или КТ придаточных пазух;
  • для пациентов старшей возрастной группы – ЭКГ;
  • при необходимости консультация терапевта, невролога.

На основании полученных лабораторных данных врач решит вопрос о возможности проведения манипуляции, так как существует ряд противопоказаний – выраженные изменения в свертывающей системе крови, тяжелое соматическое состояние пациента.

Если результаты анализов удовлетворяют доктора, то назначается дата манипуляции. Операция проводится утром на голодный желудок, завтракать запрещается, можно только пить.

Выделяют три варианта хирургического доступа:

  • через фронтальную (переднюю) стенку;
  • сквозь средний носовой ход;
  • через ороантральное соустье (свищевое сообщение между верхнечелюстной пазухой и полостью рта).

В зависимости от выбора методики, вида операционного доступа, распространенности и локализации патологических изменений, общего состояния пациента хирург выбирает местную анестезию или наркоз.

Классическая методика гайморотомии по Колдуэллу Люку

Радикальная гайморотомия проводится как под общим наркозом, так и под местной анестезией. Ход операции:

  1. Обработка области операции антисептическими веществами.
  2. Под верхней губой делают горизонтальный линейный разрез тканей десны шириной до 6 см.
  3. Тканевой лоскут отделяют, поднимают вверх, тем самым хирург получает подход к нижним отделам верхнечелюстной пазухи.
  4. С помощью специальных инструментов создают отверстие в кости.
  5. Выскабливают патологическое содержимое (гной, инородные тела), дренируют. Осторожно обрабатывают верхние отделы, так как стенка между гайморовой пазухой и орбитой очень тонкая.
  6. Создают искусственное соустье с носовой полостью, устанавливают тампон для выведения содержимого.
  7. Накладывают швы на раневую поверхность.

Радикальную гайморотомию выбирают при необходимости получения широкого доступа в полость пазухи при выраженных, распространенных патологических процессах.

Недостатком методики является длительный период восстановления, высокий риск постоперационных осложнений (кровотечение, повреждение тройничного нерва).

Щадящая Эндоскопическая гайморотомия

Эндоскопическая гайморотомия на сегодняшний день является популярной методикой, за счет менее выраженного травматического воздействия. Доступ осуществляется через физиологическое отверстие – носовой ход. Длительность всей операции не более 30 минут, нахождение в стационаре – до 3 дней, но, возможно, и проведение в амбулаторных условиях. Проводится под местной анестезией.

Последовательность проведения манипуляции:

  1. Область оперативного вмешательства предварительно обрабатывают анестезирующим гелем.
  2. Проводят зонд через носовую полость на уровне средней носовой раковины.
  3. При необходимости расширяют проход путем растягивания или краевого иссечения.
  4. Помещают в гайморову полость эндоскоп, состоящий из камеры и манипулятора.
  5. После проведения необходимых манипуляций, выходят из пазухи.

Преимущества эндоскопической методики вскрытия гайморовых пазух (по сравнению с радикальной методикой) заключаются в следующем:

  • исключаются рубцовые изменения на поверхности кожи за счет отсутствия разрезов;
  • снижается риск постоперационных осложнений;
  • сокращается время восстановления, быстрее сходит отек после манипуляции.

Возможное осложнение после операции – повреждение веточки тройничного нерва.

Дополнительные техники гайморотомии

Хирург, который проводит операцию гайморотомию, выбирает методику доступа, основываясь на тяжести заболевания, общем состоянии пациента, физиологических особенностях строения лицевого черепа. На сегодняшний день существуют альтернативы радикальной и эндоскопической операциям:

  1. Техника по Муру: проникновение в верхнечелюстную пазуху осуществляется через разрез мягких тканей параллельно оси носа.
  2. Методика по Зимонту: проводят обширную резекцию внутренней и передней стенок пазухи. Возможное последствие – повреждение второй веточки тройничного нерва, сопровождающееся чувством онемения зоны вокруг рта.
  3. Способ вскрытие пазухи по Заславскому Нейману: хирургический доступ проходит из полости рта через область на уровне удаленного зуба. Осложнение – формирование свищевого хода на месте операции.

Возможные осложнения

После проведения гайморотомии возникают осложнения, которые подразделяются на физиологические и патологические.

В первом случае:

  • чувство онемения губ, обусловленное действием анестезирующего вещества, исчезает через несколько часов после манипуляции;
  • отечность вокруг носа и рта за счет нарушения целостности мягких тканей и сосудистых структур, которая нивелируется при помощи компрессов со льдом;
  • головная боль – распространенное последствие любой инвазивной манипуляции, купируется анальгетиками;
  • временное повышение температуры, при отсутствии хирургической патологии, проходит без дополнительных лекарственных мероприятий в течение нескольких дней;
  • болезненность в верхней челюсти на уровне зубов сопровождает постоперационный период, если доступ осуществлялся через ороантральное соустье;
  • неприятные ощущения на уровне шва в период выхода из наркоза.

Причина второй группы осложнений – присоединение бактериальной инфекции, требует незамедлительного обращения к врачу:

  • выраженный односторонний отек щеки на уровне гайморотомии;
  • асимметрия контуров лица возникает при повреждении нервных структур во время операции;
  • выделение слизистого компонента желтого цвета сигнализирует об инфицировании.

Рекомендации после операции

Гайморотомия требует постоперационного контроля у врача отоларинголога в течение месяца. Дальнейшее посещение доктора определяется скоростью заживления и отсутствием рецидивов.

Для исключения присоединения бактериальной инфекции назначают курсовым приемом антибиотики и растворы для промывания полости носа. Дополнительно – антигистаминные препараты, с целью уменьшения выраженности постоперационного отека. При эндоназальном доступе отмечается отечность слизистой оболочки носа, которую купируют сосудосуживающими каплями или спреями.

После оперативного вмешательства рекомендуется покой. В течение 2 месяцев – ограждение от физических нагрузок.

Для предупреждения инфицирования необходимо временно отказаться от посещения бассейна. Баня, сауна, горячий душ, длительное пребывание на солнце противопоказаны в первый месяц после операции.

Важно скорректировать стиль питания – исключить острую, холодную, горячую пищу, так как они могут спровоцировать боль.

Любые вирусные инфекции (грипп, ОРВИ) могут дать выраженные осложнения после операции. Поэтому необходимо избегать переохлаждения. В период массовых заболеваний проводить меры профилактики – прием витаминных комплексов, ношение марлевой повязки, уменьшить контакт с больными людьми.

Посещение санатория, соляных пещер ускоряет процесс восстановления за счет повышения общих защитных функций организма.

Внимательно следить за своим состоянием, при резком повышении температуры, появлении боли, отечности в подглазничной области, нарушении дыхания немедленно обратиться к врачу.

Заключение

Воспалительные процессы верхнечелюстной пазухи при присоединении гнойного компонента, наличие инородных тел, крупные кисты, выраженный полипоз требуют оперативного лечения – вскрытие гайморовой пазухи. Существуют различные варианты проведения операции, выбор осуществляется лечащим врачом.

Положительный прогноз будет зависеть не только от хирурга, проводящего операцию, но и от пациента. Насколько строго он будет придерживаться рекомендаций.

Операция на пазухах носа лобных пазух

а) Эндоназальные вмешательства на лобной пазухе. По Драфу выделяют следующие типы эндоназального дренирования лобной пазухи:
• I тип. Простое дренирование: раскрытие лобного углубления путем удаления передних ячеек решетчатой кости и диссекции основания передней черепной ямки.
• IIа тип. Расширенное дренирование: расширяют доступ, не затрагивая среднюю носовую раковину.
• IIб тип. Расширенное дренирование: удаляют медиальную часть дна лобной пазухи от глазничной пластинки до перегородки носа включая переднюю вертикальную пластинку средней носовой раковины.
• III тип. Эндоназальное срединное дренирование: удаляют дно лобной пазухи (как при II типе), перегородку носа и часть перегородки лобной пазухи, примыкающую ко дну лобной пазухи.

Ниже приводятся показания к I-III типам эндоназального дренирования лобной пазухи по Драфу.

Создание путей оттока секрета из лобной пазухи по Драфу.

Показания к эндоназальному дренированию лобной пазухи (I-III типы дренирования по Драфу):

а) Показания к I типу дренирования:
— Острый синусит: неэффективность ограниченных вмешательств, осложнения со стороны глазницы и ЦНС
— Хронический синусит: первичная операция, отсутствие факторов риска (например, бронхиальной астмы, непереносимости аспирина), ревизия после частичной этмоидэктомии

б) Показания к IIa типу дренирования:
— Серьезные осложнения острого синусита, медиальное мукопиоцеле, доброкачественные опухоли, здоровая слизистая оболочка

в) Показания к IIб типу дренирования:
— Все показания, перечисленные в предыдущем пункте, если отток недостаточный и возникает необходимость сверления отверстия

г) Показания к III типу дренирования:
— Первичная операция у больных с факторами риска (бронхиальная астма, муковисцидоз), синдром Картагенера, синдром неподвижных ресничек, доброкачественные и злокачественные опухоли.

Эндоскопическое дренирование лобной пазухи:
а I тип по Драфу.
б II тип по Драфу.
в III тип по Драфу.

б) Наружные методы операции на лобно пазухе носа:

Бикоронарный разрез с остеопластической синусотомией. При бикоронарном разрезе рассекают кожу и сухожильный шлем позади линии роста волос на лбу. Плоскость диссекции проходит над надкостницей и надфасциально и заходит за надглазничный край. Выпиливают костный лоскут и отламывают его у основания, не нарушая связи с надкостницей. Эта методика обеспечивает хороший доступ ко всем ячейкам лобной пазухи при ее выраженной пневматизации. Хирург имеет возможность, продолжая диссекцию, проникнуть через лобное углубление к краниальной части решетчатой кости.

Показания. Большие остеомы; мукоцеле при большой пазухе, центральные риногенные осложнения (абсцесс мозга); дефекты и переломы задней стенки лобной пазухи и ликворея; остеомиелит («одутловатая» опухоль Потта). Кость следует просверлить до уровня, выходящего за границы лобной пазухи. Реконструкцию дефекта выполняют с помощью биокерамических стеклянных имплантатов, моделируемых с помощью компьютера, или аутологичного костного трансплантата.

Остеопластическая операция на лобной пазухе Хирургический доступ к лобной пазухе и лобной кости:
а При крупной остеоме.
б При внутрикостной гемангиоме.

Наружная ревизионная хирургия, основанная на концепции контралатерального, ипсилатерального или срединного дренирования (CIM-дренирование). У больных с хроническими заболеваниями лобной пазухи, с многократными хирургическими вмешательствами и переломами основания черепа в анамнезе часто нарушен мукоцилиарный дренаж и имеются морфологические изменения в латеральных карманах. К сожалению, при слабопневматизированных лобных пазухах больные особенно предрасположены к развитию фронтита, что делает остеопластическую операцию малоэффективной.

У больных, ранее перенесших операцию на лобных пазухах, обычно выявляли поражение латерального кармана, крыши лобной пазухи, крыши глазницы и лобной воронки.

CIM-дренирование осуществляют открытым доступом. В зависимости от особенности локального поражения прибегают к реконструкции ипсилатерального, контралатерального или срединного путей оттока в полость носа. Во многих случаях бывает необходимо реконструировать все пути оттока сразу. Очень важно устранить костный дефект дна лобной пазухи с помощью хряща ушной раковины. Для получения хорошего косметического результата и формирования незаметного рубца рану ушивают особым внутрикожным выворачивающим швом.

Типичные уязвимые участки лобной пазухи после травмы или хирургического вмешательства на ней:
1 — латеральный карман; 2 — крыша лобной пазухи;
3 — дно лобной пазухи; 4 — лобная воронка и лобный карман.
Концепция контралатерального, ипсилатерального и срединного дренирования (по H.Behrbohm):
А. Выкраивание хряща из ушной раковины;
Б. Приготовление подходящего по форме и размерам трансплантата;
В. Реконструкция дна пазухи или глазничной пластинки.
1 — ипсилатеральный транс-этмоидальный путь оттока;
2 — контралатеральный путь оттока через перегородку между обеими лобными пазухами;
2а — дополнительное выскабливание и расширение лобного кармана;
3 — срединный путь оттока.
а Мукоцеле обеих лобных пазух на МРТ, образовавшиеся после многократных операций.
б Эндоскопическая картина, полученная при исследовании лобной пазухи (эндоскоп с углом обзора 45°) после удаления мукоцеле.

Трепанация по Беку. Принцип трепанации по Беку показан на рисунке ниже. Трепанационное отверстие выполняют на передней стенке лобной пазухи в надглазничной области. В пазуху вводят короткую канюлю с тупым концом, аспирируют содержимое, промывают пазуху и заполняют антибиотиком. Канюлю не следует оставлять более чем на 8 дней во избежание реакции слизистой оболочки на нее как на инородное тело.

В настоящее время, в эру эндоскопической микрохирургии околоносовых пазух, трепанацию по Кюммелю-Беку почти не выполняют. Дренирование эмпиемы лобной пазухи выполняют эндоскопически.

Трепанация лобной пазухи по Кюммелю-Беку:
а Доступ и положение сверла.
б Отверстие, просверленное в передней стенке лобной пазухи.
в В пазуху введены трубка-проводник и канюля для промывания.
г Трубка-проводник с канюлей для промывания и заглушка.

в) Принципы традиционных операций на лобной пазухе.

Описываемые ниже операции являются наиболее часто выполняемыми хирургическими вмешательствами в оториноларингологии в последние несколько десятилетий. Даже сегодня к оториноларингологам обращаются больные, которым в прошлом были выполнены подобные операции или у которых возникли поздние осложнения после этих операций. Указанные операции в качестве первичных вмешательств уже не выполняют.

1. Операция Янсена-Риттера. Вблизи внутреннего угла глаза выполняют изогнутый разрез, продолжая его на бровь. Через это «окно» полностью удаляют из лобной пазухи слизистую оболочку. Затем создают широкий путь оттока в полость носа. Постоянное сообщение между полостью носа и лобной пазухой сохраняется за счет использования лоскута слизистой оболочки по Уффенорде или оставления широкого синтетического стента не менее чем на 8 дней. Преимуществом этой операции является косметичность разреза, а недостатком — возможность применения ее только при относительно небольших размерах лобной пазухи.
При травме основания передней черепной ямки эта операция невыполнима.

2. Операция Киллиана. Доступ осуществляют, как при операции Янсена-Риттера, но формируют также «окно» в передней стенке лобной пазухи, сохраняя надбровную дугу, чтобы не нарушить профиль лица. Дальнейший ход операции такой же, как при операции Янсена-Риттера. Операция Киллиана показана при очень широкой лобной пазухе, так как обеспечивает доступ ко всем ее карманам, что дает возможность полностью удалить слизистую оболочку. Контуры лба при этом сохраняются.

3. Операция Риделя. Доступ такой же, как при операции Янсена-Риттера. Удаляют дно и переднюю стенку лобной пазухи, дальнейшие манипуляции такие же, как при операции Янсена-Риттера. Преимущество операции состоит в том, что она обеспечивает возможность полного удаления слизистой оболочки пазухи и облитерации ее после операции. Однако после операции остается косметический дефект лица из-за западения лба, требующий в последующем коррекции с помощью синтетического имплантата.

Принципы операций на лобной пазухе наружным доступом:
а Разрезы.
б Удаление кости по Янсену-Риттеру.
в Операция Киллиана.
г Операция Риделя.

Операция при синусите – что нужно знать пациенту

Практически любая респираторная инфекция сопровождается проявлениями ринита, который лечится консервативно. Часто при неправильном лечении или снижении иммунного ответа он осложняется синуситом – это воспаление околоносовых пазух, в результате которого нарушается дренажная функция и в них скапливается слизисто-гнойное содержимое. Операция при синусите проводится при значительном скоплении секрета для предупреждения формирования септических осложнений.

Показание к оперативному вмешательству

Операция на пазухах носа должна проводиться по строгим показаниям, так как любое хирургическое вмешательство имеет свои риски и последствия. Показания к проведению методик:

  • Скопление гнойного содержимого. Хорошо видно при рентгенологическом исследовании: субтотальное и тотальное затемнение требует немедленного принятия мер, в первую очередь необходима пункция пазух носа с промыванием для лечебной и диагностической цели (на микроскопическое, бактериологическое и вирусологическое исследование промывных вод).
  • Аномалии развития. При невозможности самостоятельного оттока вследствие дефектов анатомического строения, необходима помощь хирурга и вмешательства на пазухах.
  • Посттравматическая деформация и обструкция инородными телами. При этом значительно затрудняется отток, благоприятная среда для размножения бактериальной патологической флоры формирует хронический участок воспаления с накоплением гнойного содержимого. Оперативное вмешательство необходимо не только для ликвидации очага, но и для проведения пластики или извлечения инородного тела.
  • Хроническое воспаление с частыми рецидивами. Хирургическое пособие чаще проводится с диагностической целью, рекомендован эндоскопический метод, позволяющий визуально оценить состояние слизистой, взять материал для биопсии, а так же провести необходимое лечение.
  • Онкологическая патология. Формирование кист, опухолевидных образований и раковых разрастаний полости с обструкцией носовых ходов.

Зачем необходима операция?

Операция при синусите проводится в качестве экстренной помощи или для плановой терапии хронического воспаления, аномалий развития, онкопатологий.

В качестве неотложного лечения операция необходима, во-первых, гнойное содержимое вызывает серьезные клинические симптомы:

  • выраженные головные боли, за счет расширения пазух секретом;
  • заложенность носа может привести к гипоксическим проявлениям;
  • нарушение сна из-за храпа и затруднения дыхания;
  • носовые кровотечения из-за частого сморкания, как рефлекторный ответ на заложенность носа и так далее.

Во-вторых, пролонгация терапии приводит к риску появления осложнений. Так как структуры носа расположены близко к головному мозгу и связаны венозными синусами с полостью черепа, то самым грозным осложнением при синусите является развитие гнойного менингита или менингоэнцефалита.

Плановое оперативное вмешательство, так как хронический очаг инфекции может послужить причиной развития гнойных осложнений в других органах при гематогенной диссеминации (распространение инфекционного агента с током крови с формированием гнойных осложнений в других органах – пневмония, пиелонефрит, абсцессы в печени и так далее). Наличие стафилококкового агента может привести к формированию аутоиммунных патологий: ревматоидный артрит, ревматизм, волчанка, склеродермия и так далее, санация очага позволит снизить количество рецидивов и обострений.

Подготовка

Как и к любому вмешательству, дренирование околоносовых пазух требует подготовки:

Источники: http://medoperacii.com/uhogorlonos/gaymorotomiya.html, http://meduniver.com/Medical/otorinolaringologia_bolezni_lor_organov/operacia_na_lobnoi_pazuxe.html, http://larinot.ru/zabolevaniya-nosa-i-okolonosovyh-pazuh/sinusit/operatsiya-pri-sinusite.html

Комментировать
0
63 просмотров
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

Это интересно
Ринопластика
0 комментариев
Ринопластика
0 комментариев
Ринопластика
0 комментариев
Ринопластика
0 комментариев
Adblock detector
-->
-->