Операция на нос посттравматическая

СОДЕРЖАНИЕ
0
37 просмотров
28 января 2019

Случился перелом носа: лучшие методы исправления в зависимости от времени обращения к врачу

Травма носа и перелом в результате – достаточно частые явления и подстерегают отнюдь не только спортсменов. Ничего фатального в повреждении нет. Но при неверном лечении или его отсутствии страдают внешность и функции органа дыхания, то есть здоровье в целом. Способы исправить ситуацию есть.

Читайте в этой статье

Первая помощь при переломе

Если травма недавняя, достаточно бывает консервативного лечения. Специалист осуществляет его:

  • Установлением костей в правильное положение пальцами или с использованием расширителя. Если они смещены вбок или вверх, то для их вправления достаточно рук специалиста. При западении лучше применять расширитель. Это инструмент, которым переместившиеся участки кости ставят на место.

Процесс, делается ли он пальцами или расширителем, болезненный, поэтому его производят под местным наркозом (укол «Лидокаина»). А чтобы сломанные кости не сместились снова, в носовые ходы устанавливают ватные тампоны. И все равно это ненадежный метод лечения, так как после извлечения турунд проблема может возникнуть опять.

  • Репозицией костей с применением специальных приспособлений. Суть метода та же, что при первом способе. Но здесь используют общий наркоз, для перемещения отломков – носовые элеваторы. А после фиксации костей в верном положении их удерживают, введя в ноздри специальный тампон. Он имеет резиновое наружное покрытие, что не позволяет приклеиваться к слизистой. В тампоне есть отверстия, по которым идет отток жидкости.

Если обратиться не сразу после травмы

Отказ посетить врача вовремя приведет к тому, что кость успеет срастись неправильно за достаточно короткое время. И исправлять ее положение придется только через полгода. Делается это хирургической операцией. Сначала кость ломают, затем ставят в правильное положение, обеспечивая нормальное сращение. Этот процесс более сложный, чем вправление свежего перелома.

И все время до операции пациенту придется видеть в зеркале сместившийся в сторону нос или образовавшуюся на нем вмятину, горбинку. Но главное последствие невылеченного перелома – проблемы с дыханием. Они могут появиться даже в случае, если внешне не осталось никаких признаков перенесенной травмы.

Оптимальное время для коррекции

Безоперационное лечение перелома носа может быть осуществлено в первые 2 недели после травмы. За этот период отломки еще не успевают соединиться. И вернуть их на место удастся одним из консервативных способов лечения, приведенных ранее. Дальнейшее сращение пойдет без формирования дефектов.

Показания к исправлению после перелома носа

Иногда повреждение костей носа вызывает только боль, отек, кровотечение, сложности с дыханием, но не дает знать о себе внешними изменениями. Корректировать его необходимо, если есть следующие признаки:

  • искривление носа или появление на нем запавших участков;
  • неестественная подвижность тканей органа;
  • прослеживание краев между отломками костей;
  • характерный звук при нажатии;
  • слезотечение в некоторых случаях;
  • выделение из носовых ходов светло-желтой жидкости.

О том, как проводят септопластику для исправления искривленной носовой перегородки, смотрите в этом видео:

Хирургическое лечение требуется при наличии дополнительных факторов:

  • прошло более 2 — 3 недель после травмы, нос деформирован;
  • искривлена перегородка, есть большая гематома в этой области;
  • травмированы стенки носовых пазух;
  • есть повреждения мягких тканей лица.

Операция по исправлению носа может быть успешно проведена и спустя годы после перелома.

Варианты пластики искривленного носа

Если дефекты, возникшие в результате перелома носа, не были исправлены в первые 2 недели, операцию откладывают на 4 — 6 месяцев. Время необходимо для полной регенерации тканей, завершения воспаления. Иногда для этого требуется и год. При помощи операции есть возможность не только вернуть на место неправильно сросшиеся кости, но и устранить горбинку, улучшить кончик носа.

Ринопластика и ее особенности

Возвращение сломанному носу нормального внешнего вида и функций с помощью операции делается после тщательного обследования. Врач определяет масштаб вмешательства, нюансы исправления, необходимость использования трансплантатов и т.д. Операция делается так:

  • пациент получает общий наркоз;
  • врач делает разрез на слизистой носа, чтобы получить доступ к костям;
  • неверно сросшиеся участки ломают и придают им необходимое положение;
  • если искривлена перегородка носа, ее тоже выправляют;
  • рану ушивают;
  • в носовые ходы помещают тампоны, сверху нос фиксируют гипсовой повязкой.

Закрытая ринопластика

Ринопластика идет 1,5 — 2 часа, это зависит от объема вмешательства.

Через 4 — 7 дней гипсовую повязку снимают. Но лицо, особенно область носа, все еще выглядит отечным, под глазами сохраняются синяки.

В реабилитационном периоде важно не нарушить эффекта операции, то есть следует соблюдать условия:

  • избегать попадания воды на повязку;
  • промывать слизистую носа специальными растворами;
  • оберегать его от механических повреждений;
  • отказаться от занятий спортом, физического труда;
  • спать на спине, не переворачиваясь на бок или живот;
  • 3 месяца не носить очки;
  • мыться в душе теплой водой, не ходить в баню, не лежать в горячей ванне;
  • не загорать 2 — 3 месяца;
  • не курить и не есть слишком горячую пищу;
  • не сморкаться.

Если игнорировать эти требования, можно заполучить осложнения: инфицирование, некроз тканей, расхождение швов. Негативные последствия могут проявиться и в виде неудовлетворительного эстетического результата. Это заметные рубцы, разного вида деформации носа.

Эстетическая коррекция горбинки, кончика

Результатом застарелого перелома носа может стать появление на нем горбинки. От проблемы тоже избавляются в ходе операции по исправлению общих последствий травмы. Хирургическое вмешательство, направленное на восстановление функций носа, сочетают с его эстетическим усовершенствованием, если горбинка была и раньше, а также не нравился кончик, крылья и т.д. Это обговаривается заранее. Кроме обследования делается компьютерное моделирование носа.

Операцию тоже проводят под общим наркозом, но длиться она может и до 3 часов. Ринопластика горбинки делается поэтапно:

  • с участка снимают кожный покров путем рассечения внутренней поверхности крыльев носа;
  • удаляют хрящевую часть горбинки;
  • корректируют объем и положение костей в этой области;
  • накладывают швы, повязку, в носовые ходы вводят тампоны.

Нередко удаление этого участка делает нос визуально более длинным. Поэтому его дополняют коррекцией кончика:

  • после осуществления доступа к хрящевой ткани некоторые ее доли в этой зоне иссекают;
  • если необходимо, устанавливают опору;
  • сшивают оставшиеся хрящи;
  • накладывают косметический шов.

Одновременное исправление неверно сросшихся костей, хрящей и мягких тканей называется полной ринопластикой и может идти свыше 3 часов.

После перелома носа пациенты порой годами терпят сложности с дыханием, мирятся с собственной непривлекательностью. Но все эти проблемы можно устранить за одну операцию. И хотя вмешательство нельзя считать простым, оно является оптимальным решением. Ведь последствиями затрудненного дыхания могут стать очень серьезные патологии.

Септопластика и ринопластика искривление носовой перегородки, проблемы с насморком, гаймаритом, полипом способна решить операция. Что такое ринопластика, септопластика, риносептопластика? Каковы их отличия?

Такая операция, как лазерная септопластика, является одной из самых щадящих по выравниванию перегородки носа. Как проводится эндоскопическая септопластика носовой перегородки?

Очень важный период — реабилитация после ринопластики. На то, сколько он длится, как проходит по дням, влияет образ жизни пациентки. За сколько сам нос или кончик примет окончательный вид?

Изменить форму носа мечтает каждый второй. В этом поможет ринопластика — уменьшение носа, крыльев, длины, ширины и других дефектов реально с ее помощью

Репозиция костей носа после перелома: показания к операции, ход, реабилитация

Репозиция костей носа – это операция по восстановлению взаимного расположения костно-хрящевого остова носа после травмы призванная своей целью восстановить форму наружного носа и физиологическое носовое дыхание.

Поскольку наружный нос является выступающей частью тела с довольно хрупкой структурой, его переломы встречаются часто, а «лидирующую» позицию среди пациентов с данной травмой занимают мальчики в возрасте около 11-12-ти лет.

Для понимания генеза переломов костей носа, а, следовательно, и особенностей посттравматической деформации необходимо понимать анатомическую структуру органа и механизм травмы.

Нос — это полое образование, в виде пирамиды, разделенное на два носовых хода посредством перегородки. Боковые или наружные стенки носа, как и перегородка, в своей начальной части имеют хрящевую основу, которая далее переходит в костный каркас прочно связанный с лицевым и мозговым черепом.

Механизм перелома носа

Выделяют два основных механизма формирования переломов костей носа:

  1. Удар «сбоку» — когда место приложения травмирующей силы расположено на одной из боковых стенок носа, а направление ее воздействия не совпадает с продольной плоскостью тела, либо направлено поперечно самому носу. При данном механизме со стороны травматического воздействия происходит перелом костей стенки носа с вдавлением их внутрь носового хода, затем перелом перегородки с транспозицией отломков в направлении травматического воздействия и после этого происходит перелом противоположной стенки носа в том же направлении. При данном механизме происходит боковая деформация носа.
  2. Удар «спереди назад» — когда место травматического воздействия передняя плоскость носа, а направление травмирующей силы совпадает с продольной плоскостью тела. В случае данного механизма воздействия ломаются назальные кости в области их собственных костных швов и в зоне их соединения с максиллярными костями и носовым отростком лобной кости. Часто происходит перелом сошника – костной основы перегородки. При подобном механизме происходит «седловидное» уплощение носа.

Часто массивные травмы назального остова комбинируются с переломами лицевых костей, черепно-мозговыми травмами и нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек носа, что требует дифференцированных и сложных методик лечения с привлечением специалистов из разных областей медицины.

Практическая классификация

Переломы костей носа не сопряженные с прочими повреждениями, глобально делят на открытые и закрытые, а также, исходя из принципа необходимости проведения репозиции костей носа после травмы, на три группы:

  • Переломы с сохранением взаимного расположения костей носа;
  • С транспозицией костных фрагментов и изменением формы носа;
  • Переломы перегородки носа.

Обычно вторая и третья группы нуждаются в операции на нос после перелома.

Лечение перелома костей носа

Категорически не рекомендуется самостоятельно, либо при помощи посторонних неподготовленных людей пытаться вернуть исходную форму носа, поскольку, во-первых, эта крайне болезненная манипуляция требует адекватного обезболивания, и во-вторых при неумелой репозиции можно значительно ухудшить внешний вид носа, дальнейший прогноз и даже общее состояние пострадавшего.

Когда проводят репозицию?

Если выявлены показания для репозиции костей носа, необходимо принять решение о сроках проведения манипуляции, которые определяются рядом критериев и делятся на определенные периоды:

  1. До пяти часов после травмы репозицию производят при отсутствии кровотечения, открытых ран и выраженного отека. Это наиболее благоприятный период времени для репозиции, поскольку предполагает максимально быстрое восстановление после травмы.
  2. При наличии выраженного отека, упорного кровотечения, ушитой хирургическими швами или заживающей самостоятельно раны манипуляцию откладывают до заживления и уменьшения отека, но стараются ее провести в первые семь суток, поскольку данный период считается оптимальным для репозиции, так как кости ещё подвижны, поскольку не начали срастаться друг с другом.
  3. В сроки после семи дней начинается формирование костной мозоли, которая хоть и не является полноценной костью, но уже связывает отломки костей носа и при репозиции она разрушается, что означает некоторые технические трудности при проведении репозиции, а также увеличение сроков выздоровления.
  4. По истечении 3-х недель после травмы репозиция костей носа не производится, поскольку происходит созревание прочной костной мозоли, которую разрушать нежелательно. В такой ситуации операция при переломе носа со смещением откладывается до полного срастания костей носа – не менее чем на 3-6 месяцев и носит название риносептопластика.

Обезболивание

Поскольку репозиция костных отломков после перелома костей носа сопровождается острой болью, обязательно предварительно оперативному вмешательству производят анестезию, которая достигается прикладыванием к назальной слизистой тампонов обильно смоченных в 10% лидокаине и инъекциями в слизистую, а также кожу вокруг перелома 2% лидокаина, либо иных анестетиков. Достаточно часто, в случае травмы носа сочетанной с переломами костей лица и мозгового черепа, когда требуется обширный доступ и длительное кропотливое выправление черт носа и лица, операцию проводят под общим, а нередко и интубационным наркозом.

Способ проведения репозиции костей носа определяется особенностями перелома:

  • Бимануальная репозиция по Фельдману производится, если отсутствует «проваливание» спинки носа и имеется назальная деформация в одну из сторон: большие пальцы двух рук одновременно укладываются на корень и боковую стенку (не крыло!) носа на ту поверхность, где наружная стенка выгнулась, при этом ладони охватывают лоб и нижнюю часть лица, формируя упор. Далее посредством аккуратного перемещения больших пальцев осуществляют восстановление центрального положения носа.
  • Если установлено западение костей носа, тогда в верхний носовой ход аккуратно вводится специальный инструмент элеватор (иногда используется кровоостанавливающий зажим, на верхушку которого одевают резиновый или латексный наконечник) при помощи данного инструмента под зрительным и пальпаторным контролем приподнимают запавшие кости и устанавливают в естественное положение.

  • Если имеется погружение костей носа, а также его изгиб – изначально производят элевацию (подъем) костных фрагментов, а затем бимануальную репозицию.
  • При обширных повреждениях, сопровождающихся значительным смещение костного скелета носа, его тотальным уплощением или отрывом носовой перегородки применяют специальные щипцы Матеуса, на обе бранши которых одевают мягкие силиконовые или резиновые наконечники, в носовые ходы поочередно вводят одну из бранш, мягко захватывают стенку носа и устанавливают ее в желаемую позицию.
  • В случае повреждения костей носа сопряженного с отрывом корня носа от носовой части лобной кости, восстановление исходной формы осуществляют при помощи открытой репозиции, которая включает в себя несколько этапов. На первом этапе производится дугообразный разрез от одного уха к другому на 1-2 сантиметра выше линии роста волос, что полностью скрывает следы оперативного вмешательства. Далее образовавшийся лоскут осторожно отслаивают книзу до уровня корня носа, визуализируя тем самым место перелома, затем при помощи распатора с упором на лобную кость вдавленные кости носа, отодвигают кпереди и книзу, что позволяет провести осмотр продырявленной пластинки решетчатой кости и лобных синусов. После чего фиксируют костные пластинки при помощи металлических или полимерных швов, а за тем скальп укладывают в исходное положение и фиксируют швами.
  • В случае полного срастания костей носа производится плановая ринопластика. Обеспечивают проведение данного оперативного вмешательства два операционных доступа – открытый и закрытый. Закрытый доступ более предпочтителен при посттравматических деформациях самих костей носа, а также в случаях латеральной транспозиции спинки носа и подразумевает внутриносовые разрезы (преддверный, вестибулярный чрезхрящевой и прочие). Открытый доступ чаще применяется при сочетаниях деформации костей и хрящей носа, включает в себя двухсторонний разрез через столбик носа с целью полного обнажения хрящей и костей носа, что позволяет применять шовные методики и визуально контролировать все этапы операции.

Методика ринопластики с открытым доступом подразумевает ряд этапов. Изначально осуществляют поперечный разрез кожи в форме буквы V или W в самой узкой части столбика носа, образованный лоскут поднимают при помощи двузубого крючка в области наружных и внутренних ножек крыльного хряща, острыми ножницами мобилизируют купол крыльного хряща, после чего производят оценку его состояния. За тем ножницами или тупым путем по жировой прослойке разделяют кожу и надхрящницу продольно спинке носа, обнажая верхний боковой хрящ, назальные кости и фронтальный отросток верхней челюсти. При наличии костно-хрящевого горба, предварительно отслоив слизистую оболочку полости носа с надхрящницей, производят его резекцию единым комплексом на необходимом уровне при помощи широкого долота. В случае если после удаления костно-хрящевого горба сформировалась площадка спинки носа «симптом открытой крыши» или же требуется коррекция боковых смещений носа, используя острое долото производится остеотомия (рассечение кости) результатом чего является закрытие дефекта и выравнивание костей. В зависимости от места своего проведения остеотомия может быть латеральной, медиальной, парамедиальной и поперечной. Остеотомию можно проводить как из области основного операционного поля, так и при помощи узкого (2мм) долота чрез кожно. После формирования костно-хрящевой основы крыльев и спинки носа производят исправление хрящей верхушки носа и столбика при помощи иссечения цефалических (со стороны головы) краев хрящей (каудальные части остаются интактными) и заранее заготовленных хрящевых имплантов, применяя шовные методики. Заключительный этап – тщательное сопоставление краев операционного разреза и его ушивание.

Видео: этапы ринопластики

Для иммобилизации скелета носа необходимо произвести переднюю тампонаду носовой полости, при этом тампон предварительно пропитывают антибактериальными препаратами, а для сохранения носового дыхания через нижний носовой ход перед тампонадой вводят мягкую полимерную трубку. При обширных повреждениях тампонаду иногда дополняют фиксацией формы носа повязкой на лейкопластыре, гипсовой повязкой, специальными шинами или применяют термопластик. Повязку, тампон и гипс снимают через 1-2 недели, после чего назначают на срок до недели (пока не восстановится адекватное носовое дыхание) сосудосуживающие капли (нафтизин, ксилометазолин, оксиметазолин и прочие). Также в восстановительный период целесообразно, применение противовоспалительных препаратов на основе нимесулида и диклофенака при отсутствии противопоказаний.

После операции

В восстановительный период, который может длиться от 3-х недель до 3-х месяцев, необходимо придерживаться определенных несложных, но очень важных правил:

  1. Преодостерчься от интенсивных физических нагрузок;
  2. Избегать посещения бани, сауны, горячих ванны и душа;
  3. Не употреблять чрезмерно острой и горячей пищи;
  4. Запрещено носить очки;
  5. Крайне не желательно спать на боку и лицом вниз.

до и после операции по репозиции костей носа

После снятия гипса и удаления тампонов при отсутствии инфекционного процесса ускорить реабилитацию могут физиопроцедуры:

  • Инфракрасное облучение (ИК-лампа) усиливает кровообращение в месте травмы, что ускоряет репаративные процессы;
  • Электрофорез – посредством создания направленного электрического поля в зону травмы доставляются обезболивающие, противовоспалительные и заживляющие вещества;
  • УВЧ – оказывает местное действие, ускоряя заживление и снижая болевые ощущения.

Невзирая на болезненность перелома костей носа и изначальный выраженный косметический дефект при своевременном обращении к квалифицированному специалисту высоки шансы скорого восстановления без каких-либо косметических последствий.

Видео: хирург об операции при переломе носа

Медицинский сайт Surgeryzone

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

▼ Я покупаю ссылки здесь ▼

Посттравматическая деформация носа

Нос является наиболее частым объектом пластических и восстановительных опе­ративных вмешательств (в большинстве случаев ринопластики) с целью исправлений и изменений его врождённых и приобре­тённых деформаций. Приобретённые деформации носа, прежде всего, связаны с цен­тральным местоположением и выстоянием его над уровнем окружающих тканей, в связи с чем травмы носа в большинстве случаев оказываются наиболее тяжёлыми и их прихо­дится наблюдать относительно чаще, чем травмы других частей лица. При закрытых травмах наблюдаются переломы и смещения скелета носа. Повреждения носа возникают у 80% населения Земного шара по самым разнообразным причинам: родовая травма, на производственных работах, во время спортивных игр, в результате транспортных проис­шествий, при падении во время припадка эпилепсии.

В клинической практике наиболее часто встречаются боковые смещения носа (риносколиоз). Другим видом по­сттравматических деформаций наружного носа является ринокифоз, при котором отмеча­ется образование горба. Лечение этих заболеваний — ринопластика.

Нередко застарелые переломы носа приводят к посттравматическим деформациям носовой перегородки в результате утолщения и смещения реже костной и чаще хрящевой её частей, а также к искривлению внешней формы носа относительно срединной линии. Искривления костного отдела перегородки бывают в виде одностороннего горба, одно­стороннего вдавливания ската, двустороннего искривления скатов и искривления корня носа. К искривлению хрящевого отдела перегородки приводит смещение четырёхуголь­ного хряща относительно передней носовой кости верхней челюсти. Так, Г.С.Протасевич отмечает три степени выраженности деформации перегородки носа, а Mladina в своей классификации приводит семь типов деформации. А.С.Лопатин, справедливо считая их классификации недостаточно удобными и точными, выделяет пять видов де­формаций перегородки носа, при этом подчёркивает, что посттравматические деформа­ции перегороди носа в виду причудливой формы сращения многооскольчатых переломов с острыми углами и линиями излома не укладываются для систематизации в описанные им виды.

Белоусов разделяет деформации перегородки носа на: 1) деформации среднего и заднего отделов, 2) переднего отдела, З) всего отдела (С- образные и S- образные). Утолщения перегородки носа выражаются в образовании шипов и гребней, обычно в месте соединения хряща с верхним краем сошника. Иногда они образуются в переднем, а иногда — в заднем отделах перегородки носа, но чаще — на всём её протяже­нии, суживая или перекрывая полностью носовые ходы, затрудняют дыхание через нос.

Установлено, что деформации носа и внутриносовых структур, в первую очередь, приводят к расстройству аэродинамики и, следовательно, нарушению основных его функций — дыхательной и обонятельной. Обоняние влияет на поведение, память и эмо­ции, на многие автономные функции нервной системы, не контролирующиеся сознанием.

Анатомическое положение, разнообразие дефектов и деформации и стремление людей быть привлекательным считаются одним из основных причин распространенности операций на носу. Анализ показал, что в отношении способов устранения деформации перегородки носа взгляды хирургов весьма разнообразны. В 1757 г. E.Quelmalts опубли­ковал работу, где была описана методика репозиции искривлённой перегородки носа пу­тём ежедневного пальцевого давления, а W.Adams для решения этой проблемы предложил перелом искривлённой перегородки носа с последующим шинированием. Впервые идея резекции деформированной части перегородки носа была реализована в 1882 г. E.F.Ingals , хотя в результате такого вмешательства образовались перфорации в четырёхугольном хряще, методика нашла своих сторонников и несколько позднее была применена R.Kreig (1889) и G.Boeningaus (1890) . F.H.Bosworth выполнял эту операцию с использованием пилы, сохранив слизистую оболочку с одной стороны. Учи­тывая главный недостаток этой операции, C.Watson разработал методику септопла- стики с сохранением слизистой оболочки. M.J.Asch , в свою очередь, предложил ме­тод модификации перегородки хряща . Ряд известных ринологов XIX столетия, среди которых можно назвать имена J.O.Roe, Gleason, Douglas, также использовали разнообраз­ные методы исправления перегородки носа . В начале XX века O.T.Freer (1902) и G.Killian (1904) независимо друг от друга разработали метод подслизистой резекции, принцип которого заключался в удалении части перегородки, вызывающей обструкцию . При этом авторы рекомендовали сохранить каудальную подпорку спинки носа в ви­де 1 см хрящевой перегородки. Данная операция широко известна как классическая ме­тодика подслизистой резекции перегородки носа. Мы разделяем мнение А.С.Лопатина относительно того, что, несмотря на существенные недостатки этой методики, такие как: необходимость удаления значительной части костно-хрящевого остова; невозможность выполнения коррекции деформаций каудального конца; ограничения доступа к премаксиллярной области и к носовой ости; недоступность области западения носового клапана, а также возможные осложнения и нежелательные последствия этой операции по типу перфорации; атрофии слизистой оболочки; водянистые выделения из носа; вибрации ригидной, лишённой своей опоры перегородки; присасывание перегородки, затрудняющее носовое дыхание, седловидная деформация спинки; ретракция колумеллы; изменение формы кончика носа; описанные специалистами , в боль­шинстве оториноларингологических клиник подслизистая резекция искривленной части перегородочного хряща выполняется шаблонно и неоправданно часто. Однако в пласти­ческой хирургии принято выполнять ринопластику, септопластику с сохранением целостности перего­родочного хряща, имеющего следующие важные функции: поддержка спинки носа; регу­ляция носового дыхания; фиксация слизистой оболочки носовых ходов. Если иссечение небольшого участка при сегментарном искривлении хряща перегородки считается без­обидным вмешательством, то резекция большого его участка неизбежно ведёт к западению спинки носа. В этом случае, избавляясь от одной проблемы, пациенты приобретают другую, не менее важную, проблему — эстетически неприемлемую форму носа.

Ряд авторов в поиске более совершенных методик предложили альтернативные методы коррекции искривлённой перегородки носа с сохранением остова перегородки. К примеру, метод дисков , метод вращающей двери, резекция по­лосок хряща, метод перекрёстных насечек (cross-hatching), сня­тие стружки (shaving), метод свободной обработки, аутореимплантация хряща и другие методы ринопластики. Преимущество и недос­татки этих операций не раз опубликованы в специальной литературе и хорошо зна­комы практикующим врачам, занимающимся проблемами хирургии носа. Mourice Cottle предложил максиллярно-премаксиллярный доступ с сохранением слизистой оболоч­ки. Автор акцентирует, что его методика лишена недостатков классической подслизистой резекции перегородки носа и, следовательно, нашла своих сторонников, особенно среди пластических хирургов. Однако среди специалистов ЛОР-отделений лишь единичные владеют техникой выполнения операции Cottle, а в целом же метод расценивают труд­ным и практически недоступным для освоения.

Современная реконструктивная хирургия носовой перегородки усовершенствова­ла технику выполнения этих операций с использованием эндоскопического оборудова­ния. Другим новшеством в ринологии является разработанный в 1995-1998 гг. в России под руководством В.М.Свистушкина, метод коррекции перегородки носа, не требующий анестезии и хирургического вмешательства, при котором путём лазерного излучения равномерно хрящ нагревается до определённой температуры и в результате становится эластичным как пластилин, что позволяет придать ему нужную форму при помощи паль­цев . Однако термопластика четырёхугольного хряща оказалась неэффективной при осложнённом, выраженном искривлении перегородки носа. Последние методы не нашли пока широкого повсеместного применения из-за дороговизны необходимого оборудова­ния и неудобства обучения специалистов.

За последние 15 лет на территории СНГ значительно увеличилось количество ринопластик при врождённых и посттравматических деформациях носа. Если раньше ринопластику выполняли в основном оториноларингологи и лишь по пово­ду грубых посттравматических деформаций перегородки и спинки носа, то сегодня это стало одним из главных направлений деятельности пластических хирургов.

Многолетний опыт свидетельствует о многообразии оперативных подходов при ринопластике, ко­торые описаны в сотнях публикаций, где на­ряду с достижениями прослеживается ряд спорных вопросов. Так, мнения учёных разно­речивы относительно методов ринопластики. На сегодняшний день существуют закры­тые и открытые методы ринопластики. Закрытые методы ринопластики выполняются с применением эндоназальных разрезов. При открытых методах ринопластики эндоназальные разрезы сочетаются с разрезами на коже колумеллы или дольки кончика носа. Так, предложены самые разнообразные схемы разрезов, то есть каждый из специалистов по ринохирургии попытался внести свой штрих, ибо успех ринопластики, прежде всего, за­висит от оптимально удобного разреза, который позволит выполнить намеченный объём операции. Каждый из методов ринопластики имеет как преимущества, так и недостатки. Оценка закрытых методов ринопластики определила единственное их преимущество — это образование после них незаметных рубцов, но при этом довольно существенные их недостатки: ограниченное поле действия; изменение ноздрей; разрушение сращений ме­жду верхними и нижними боковыми хрящами; асимметрия кончика носа в области купо­лов и медиальных ножек; пересечение фиброзных сращений и расслабление опорного аппарата кончика носа. К тому же, эндоназальные разрезы повторяют направление лате­ральной ножки большого хряща крыла, вследствие чего не обеспечивают достаточную мобилизацию кожного лоскута и широкий обзор к структурам носа.

Преимуществами открытой ринопластики являются: широкий обзор структур но­са; возможность резекции костной и хрящевой ткани под контролем зрения; возможность применения более консервативной хирургической техники; сохранение опорных струк­тур носа; выделение тканей в бессосудистом слое; симметричное наложение фиксирую­щих швов; укрепление кончика носа и кожной перегородки; самый высокий уровень точ­ности; максимальная предсказуемость результатов и их высокое качество. Открытый ме­тод ринопластики не удовлетворяет специалистов и пациентов лишь следующими недос­татками: заметный наружный рубец; выраженный послеоперационный отёк тканей; большая затрата времени на выполнение вмешательства; возможность возникновения гематомы и некрозов кожи; отсекается медиальная ножка крыльного хряща — нефизиоло­гичный. Проанализировав разновидности открытых разрезов при ринопластике можно заметить, что разре­зы по Potter расположены слишком низко из-за чего нарушается кровоснабжение колумеллярного лоскута с возможным возникновением некрозов кожи, а линии поперечных разрезов по Rethi проходят слишком высоко, то есть на дольке, что приводит к фор­мированию заметного наружного рубца на кончике носа. Вертикальное направление раз­резов на колумелле, то есть перпендикулярно направлению естественных складок кожи, а также порой совмещаемый этот разрез с разрезом птичкой , образует види­мый рубец. Следовательно, вышеперечисленные недостатки открытых методов ринопла­стики, на наш взгляд, связаны с неотточенной техникой выполнения ринопластики и не­совершенной тактикой ведения больных в послеоперационном периоде, но в целом от­крытый метод является методом выбора. К такому мнению в последние годы пришли от­дельные российские и латиноамериканские специалисты . Так, А.Е.Белоусов считает, что первые 100 ринопластик хирург должен выполнить открытым доступом, дабы при­выкнуть к высокой точности реализации плана операции .

Также важным моментом в ринопластике является определение показаний к опе­рации и объёма вмешательства в зависимости от преследуемой планируемой операцией цели. Следует признать, что учёные, в стремлении улучшить методы хирургического вмешательства, уделяют мало внимания разработке объективных критериев оценки фор­мы и функции носа. Крайне актуальной остаётся оценка топографических деформаций структур носа и объективизация результатов исследования носового дыхания. Исследо­ваний в этой области явно недостаточно. Большинство специалистов для решения этих задач используют классический метод определения функции носа- риноманометрию и акустическую ринометрию, а для изучения топографии структур носа — рентгенографию средней зоны лица. С технологическими достижениями современной компьютерной нау­ки в публикациях появились сообщения относительно использования томограмм и ли­нейных зонограмм. Авторы, акцентируя внимание на использовании инновационных ме­тодик обследования, оценивают компьютерную томографию как один из самых инфор­мативных дополнительных методов исследования . Весьма интересными являются работы К.Б.Липского с соавт., которые рутинно проводили спиральную компьютер­ную томографию лицевого скелета у 30 пациентов, обратившихся для выполнения рино­пластики. Изучив результаты исследования в 17 (56.7%) случаях, авторы обнаружили функционально значимое искривление перегородки носа различной степени и при­шли к заключению, что проведение компьютерной томографии носа пациентам, обра­тившимся по эстетическим показаниям и имеющим при этом затруднение дыхания, явля­ется крайне необходимым и уместным. В ходе изучения этих работ выяснилось, что ана­лиз полученных результатов этих исследований не достаточно освещён и нет сравни­тельных результатов исследований после операции. В доступной нами литературе мы не нашли сообщений, где были бы определены значения компьютерной томографии в диаг­ностике и в лечении посттравматических деформаций носа.

М.И.Махмудназаров и А.С.Лопатин отмечают, что: «посттравматические де­формации носа нередко сочетаются с такими патологиями внутриносовых структур, как хронические риниты, синуситы и полипозные риносинуситы, ввиду чего операции по улучшению внешней формы носа должны сочетаться с внутриносовыми вмешательства­ми и применением адекватной местной терапии». На наш взгляд, улучшить внешнюю форму носа при посттравматических деформациях носа невозможно без внутриносового вмешательства. Что же касается воспалительных патологий, то они должны быть вылече­ны к моменту выполнения операции путём использования адекватной местной терапии, так как их наличие есть противопоказанием к выполнению хирургического вмеша­тельства. На тесную взаимосвязь этих двух функций носа обращает внимание А.Е.Белоусов и предлагает выполнять пластику носа с учётом единства его эстетической и дыхательной функций.

В ринопластике мало внимания уделяется особенностям послеоперационного ве­дения пациентов, нет единого подхода в выборе материала для тампонирования и кон­кретных указаний относительно срока тампонады полостей носа, иммобилизации кост­ных фрагментов, наружной повязки. На сегодняшний день предложены различные моди­фикации техники тампонады носа и фиксации перегородки носа после вмешательства на ней с использованием таких разнообразных материалов, как: полоски тефлона, фольги, резины, целуллоида, марли и т.д. . Такой перечень разрообразных материалов объясняется тем, что тампонирование полостей носа вызывает раздражение, инфицирование околоносовых пазух, изъязвление и пролежни слизистой оболочки, с на­рушением выработки ею мукоцилиарной слизи, вследствие чего одни авторы рекомен­дуют удалять тампоны через 24 ч, а ксеноматериалы через неделю . Другие оставляют марлевые тампоны в носовых полостях на 3-5 суток . Предлагается вместо тампонады носа использовать биологический тканевой клей. Однако, по нашему мнению, тампонирование в течение лишь одних суток является недостаточным, так как после удаления тампонов может легко произойти девиация ещё несросшихся мобилизо­ванных хрящей и костных отломков. Использование же алло- и ксеноматериалов для этой цели является нецелесообразным ввиду их чужеродности и нестабильной внутриносовой фиксации перегородки.

Что касается внешней иммобилизации оперированного носа, разнообразие форм и материалов, используемых в качестве наружных фиксирующих повязок, ничуть не усту­пают внутренним. Так, А.В.Брофман предложил лейкопластырно-валиковые пеллоты и налобные повязки, которые не нашли широкого применения из-за невозможности мо­делирования и слабой фиксации ими тканей. Затем появились в практике повязки с вмон­тированными жесткими пластинами, оказавшиеся не совсем удобными ввиду отсутствия рельефной формы. Также в разные годы были разработаны коллодиевые повязки, шина из плексигласа, корригирующие негативные маски, повязка из силиконовой резины, ар­мированная корригирующая пластмассовая шина . Эти повязки вследствие тру­доемкого изготовления, дороговизны не получили достаточного распространения. Кроме того, на наш взгляд, является не корректным изготовление наружных фиксирующих по­вязок до операции, так как невозможно ни компьютерным, ни гипсовым моделированием заранее предугадать или планировать каким будет нос. В этом плане оригинальным пред­ложением явилось использование гипсовой повязки, предложенной Н.М. Арбузовым , видоизменённой в последующем А.Е.Кицера и А.А.Борисовым. Сторонники пластмассовых и резиновых шин не поддерживают использования гипсовой повязки в связи с плохой её фиксацией на лице, что, на наш взгляд, является ошибочным. Можно утверждать, что проблема в данном случае заключается не в самом гипсе, а в форме маски, которую следует лишь правильно смоделировать. Представлен­ные данные свидетельствуют о том, что у каждого ринолога своя тактика и личный под­ход к данному вопросу, что является серьёзным пробелом в ринохирургии, где особенно следует придерживаться чёткой последовательности действий и строго соблюдать еди­ные правила послеоперационного ведения.

Что касается осложнений в ринологии, то большинство авторов операции на пе­регородке носа расценивают как относительно безопасное вмешательство, но в то же время приводят описания различных осложнений местного и общего характера. Среди осложнений местного характера различают: интраоперационные (кровотечения, разрывы слизистой оболочки , травмирование ситовидной пластинки, перфорация передней стенки клиновидной пазухи), ближайшие послеоперационные и нежелательные последствия (нарушение обоняния, аносмия, дегенеративные изменения слизистой, вторичная деформация, затруднения носового дыхания, свист при дыхании, носовые кровотечения и головные боли) . В литературе приводится описание случаев коллаптоидного состояния, остановки сердца, внезапной слепоты, паралича глазодвигательных мышц, синдрома токсического шока, ангины, лим­фаденита, сепсиса, тромбоза кавернозного синуса, субарахноидального кровоизлияния, менингита, субдурального абсцесса и абсцесса мозга как результат генерализации инфекции и рефлекторных воздействий при ринопластикі А.О Гюсан с соавт. спра­ведливо отмечают, что все перечисленные осложнения так или иначе связаны с действи­ем врачей, ввиду просчётов при проведении ринопластик. Особое место в плане возмож­ных осложнений занимают ошибки при резекции костной и хрящевой частей спинки но­са. Как известно, при резекции хрящевой части спинки носа, носовые ходы через откры­тую слизистую оболочку в данной зоне сообщаются с тканями, формирующими форму носа, в результате, помимо транслокации инфекции, происходит и обильное кровотече­ние из слизистой, что мешает дальнейшей работе хирурга. Это, а также развитие синдро­ма «открытой крыши» многие специалисты считают неизбежным результатом необходи­мых этапов ринопластики и предлагают несколько методов коррекции этих осложнений, в основе которых лежат наложение швов на слизистую, остеотомия лобного отростка, использование хрящевых трансплантатов. Мы не встречали методов предупреждения этих нежелательных последствий, применение которых могло бы значительно облегчить выполнение риносептопластики и обеспечить эстетичный вид носа. Следует также отме­тить, что большое количество публикаций, посвящённых аспектам ринопластики, свиде­тельствует о нерешённости вышеперечисленных проблем. В сообщениях, как правило, упоминается о возможности возникновения таких осложнений, но весьма редко приво­дится частота их встречаемости или же их процент к общему числу оперированных боль­ных не полностью раскрывается. На наш взгляд, причины ошибок и осложнений при ри- носептопластике прежде всего следует искать в отсутствии комплексного подхода, а это адекватная предоперационная подготовка и послеоперационное ведение больных. Как правило, во всём мире эстетические и восстановительные операции на носу проводят на коммерческой основе. Несмотря на то, что во многих странах риносептопластика счита­ется одной из самых дорогих операций, реальные расходы на пациентах значительно эко­номятся или в стремлении угодить пациентам врачи поддаются их уговорам. Например, известно, что пациенты больше всего боятся общего наркоза, ссылаясь на возможные по­следствия, в результате выбирают местную анестезию. К тому же зачастую пациенты, чтобы скрыть факт проведения операции и сократить больничные расходы, не хотят ос­таваться длительно в стационаре, вследствие чего спустя несколько часов после операции или на следующие сутки выписываются на амбулаторное долечивание. Такой подход вполне устраивает начинающих, малоопытных врачей частных клиник. Но если проана­лизировать последствия таких решений, то становится очевидным, что осложнения и по­лученные результаты в итоге могут вызвать немало психических расстройств и экономи­ческих затрат как пациенту, так и врачу. Такого же мнения придерживаются известные российские учёные , утверждая, что ринопластика не должна быть данью моде или материальной заинтересованности и должна базироваться на широкой, многолетней под­готовке врачей.

Таким образом, изучив работы, посвящённые операциям на носу, нами прослеже­ны некоторые неясности в технике выполнения ринопластики, профилактике разви­тия осложнений и ведения больных в послеоперационном периоде.

Источники: http://plasticinform.com/plasticheskaya-hirurgiya/golova-i-sheya/nos/perelom-nosa-ispravlenie.html, http://operaciya.info/uhogorlonos/repoziciya-kostej-nosa/, http://surgeryzone.net/informaciya-po-otolaringologii/posttravmaticheskaya-deformaciya-nosa

Комментировать
0
37 просмотров
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

Это интересно
Ринопластика
0 комментариев
Ринопластика
0 комментариев
Ринопластика
0 комментариев
Ринопластика
0 комментариев
Adblock detector
-->
-->