Операции при врожденной деформации носа и губы

СОДЕРЖАНИЕ
0
35 просмотров
28 января 2019

Операции при расщелине верхней губы

Наиболее благоприятным для операции большинство хирургов признает возраст от 8 до 12 месяцев (А. И. Евдокимов, А. А. Лимберг, М. В. Мухин). Операция производится с целью ликвидации расщелины, создания правильной формы губы и красной каймы, устранения деформации крыла носа. Существует несколько способов операции. Во всех случаях положение больного — на спине.

Обезболивание: местное, 0,5% раствором новокаина или наркоз.

Способ А. А. Лимберга при односторонних частичных расщелинах. Для восстановления нормального изгиба красной каймы находят три типичные точки: центральную — точно по средней линии на месте кожного выступа бугорка верхней губы; вторую — сбоку, на месте верхнего изгиба пограничной линии и соответственно боковому валику губы, ограничивающему центральный желобок: губы. Определяют расстояние между этими точками и на таком же расстоянии по направлению к внутренней стороне расщелины находят третью точку. На наружной стороне расщелины намечают еще четвертую точку — исходя из расстояния от основания крыла носа и в соответствии с изгибом пограничной линии, на одном уровне с третьей точкой. Для местного обезболивания вкол иглы производят в третью и четвертую точки. Освежение краев расщелины нельзя веста дальше намеченных боковых точек.

Первый разрез проводят для освежения краев расщелины по границе кожи и красной каймы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, круговую мышцу рта и слизистую оболочку. Образованный у края наружной части губы треугольный лоскут (по Миро) заворачивают вниз и после предварительного наложения швов на кожу губы вшивают в разрез по красной кайме на средней части губы. По своду преддверия рта проводят разрез через слизистую оболочку под прямым углом к нему — разрез в сторону щеки (разрез «кочерги»). Накладывают кетгутовые швы на мышцы, конским волосом сшивают края кожи от основания носового отверстия до края губы, после чего края слизистой оболочки обеих сторон расщелины тщательно сшивают шелком от края губы до предельно возможной глубины преддверия рта. Один — два шва накладывают на края перемещенной слизистой оболочки в области разреза «кочерги».

Способ А. А. Лимберга при односторонних полных расщелинах. Начинают операцию с восстановления нижнего отдела носового отверстия, так как после этого легче рассчитать длину и направление кожных разрезов и правильно уравнять длину обеих частей губы. При оперативном лечении полных расщелин верхней губы, проникающих в носовую полость, дополнительно формируют нижний край носового отверстия и исправляют деформацию крыла носа.

Рассечение краев изъяна губы начинают от намеченных точек, так же как при частичной ее расщелине (рис. 90). На внутренней стороне расщелины разрез проводят от боковой точки на пограничной линии красной каймы к основанию боковой стенки кожной перегородки носа, откуда под прямым углом его продолжают вверх по стенке перегородки на протяжении 6—8 мм. Через этот разрез для расслойки перегородки и кончика носа узкий распатор вводят в слой между левой и правой внутренними ножками хрящей крыла носа так, чтобы конец распатора прощупывался через кожу на уровне всего кончика и нижней части спинки носа. Хрящ крыла носа на стороне расщелины перемещают в правильное положение, соответствующее уровню хряща на нормальной стороне. На уровне края грушевидного отверстия проводят разрез через слизистую оболочку боковой стенки носа, чтобы ввести распатор, которым осторожно отслаивают мягкие ткани щеки в области основания крыла носа, после чего основание крыла носа уродливой стороны перемещают в правильное положение около перегородки носа.


Рис. 90. Операция при частичной односторонней расщелине верхней губы по А. А. Лимбергу.
а, 6, в — этапы операции.

Зашивание операционной раны следует начинать с наложения пластиночного шва из бронзово-алюминиевой проволоки диаметром в 0,2 мм. Для этого на один из концов проволоки надевают кусочек липкого пластыря, металлическую пластинку с отверстием посредине и одну или две закреплённые свинцовые дробины. Вкол иглы делают в середине складки, окружающей крыло носа. Иглу со свободным концом проволоки выводят через толщу губы в операционную рану, вкалывают в противоположный край раны, проводят под передним краем дна носа и выводят через симметричный участок в складке крыла носа. На выведенный конец проволоки надевают кусочек пластыря, металлическую пластинку с отверстием и две свинцовые дробины. Пластиночный шов закрепляют после наложения кожных швов на дно носового отверстия. После того как достигнуто наилучшее положение крыла носа, наружную дробину фиксируют на проволоке, сдавливая ее плоскогубцами или крампонными щипцами. На края раны со стороны кожи накладывают швы конским волосом, при этом очень важно точное сопоставление уровня красной каймы на обеих сторонах раны. Частью швов захватывают не только кожу, но и мышечный слой. Слизистую оболочку сшивают шелковыми узловыми швами.

При оперативном вмешательстве по способу А. А. Лимберга — Л. М. Обуховой (рис. 91) не требуется наложения пластиночных швов. Путем выкраивания треугольных лоскутов и соответствующего их перемещения устраняют расщелину и восстанавливают нормальную форму губы. Из кожи наружной стороны расщелины (у основания носового отверстия) образуют треугольный лоскут, обращенный основанием к крылу носа, который перемещают поворотом на 90° в разрез на боковой стенке перегородки, а треугольный лоскут с края перегородки перемещают на место раскрывшегося угла на наружной стороне расщелины. Происходит встречное перемещение треугольных лоскутов с углами 90 и 30°. Зигзагообразная линия, полученная после зашивания раны, крепко удерживает лоскуты.


Рис. 91. Операция при полной расщелине верхней губы по Лимбергу — Обуховой.

А, Б, В — этапы операции.

Способ А. И. Евдокимова. Операцию начинают также с образования лоскутов по краям дефекта. По внутреннему краю расщелины от верхнего ее отдела до уровня горизонтальной части красной каймы, разрезая всю толщу губы, формируют клиновидный лоскут (рис. 92). В области наружного края расщелины поперечным разрезом через красную кайму по краю дефекта, на границе верхней и средней трети его и разрезами, отходящими от наружного конца этого разреза вверх и вниз, проведенными на границе красной каймы и кожи, образуют два лоскута: меньший — с основанием вверху для восстановления нижнего отдела носового отверстия и больший — с основанием у горизонтальной части красной каймы для ее пластики. Для обеспечения подвижности участков губы, расположенных с наружной и внутренней стороны дефекта, проводят разрезы по переходной складке слизистой оболочки справа и слева от уровня клыка или моляров по направлению к расщелине, но не доводят их до нее на несколько миллиметров. Из этого разреза тупым путем поднадкостнично отсепаровывают мягкие ткани от передней поверхности челюсти в области собачьей ямки и от края грушевидного отверстия, а также отделяют смещенное крыло носа от места его прикрепления к кости. Если необходимо, рассекают мешающие перемещению и натягивающиеся при этом участки слизистой оболочки, выстилающие расщелину дна носа, проводя разрезы в горизонтальном направлении, чтобы была возможность использовать для восстановления переднего отдела дна носа ставшие подвижными участки слизистой оболочки. Вслед за этим делают продольные разрезы глубиной 2—3 мм через раневые поверхности наружного и внутреннего краев дефекта, рассекая губу по краям расщелины и несколько отделяя слизистую оболочку и кожу от края окровавленной поверхности.


Рис. 92. Операция при расщелине верхней губы по А. И. Евдокимову.

А, Б, В — этапы операции. Операция при двусторонней полной расщелине верхней губы по А. А. Лимбергу; Г — образование лоскутов: 1 — наружные треугольные лоскуты; 2 — линия разреза на срединной части губы; Д — пластиночный шов (3) и сшивание боковых лоскутов со срединной частью губы.

Почти всегда нужно моделировать образованный из верхней части наружного отдела красной каймы лоскут, необходимый для восстановления нижнего отдела носового отверстия. Этот лоскут вшивают в небольшой разрез в кожной части перегородки носа, формируя нижний отдел носового отверстия. Наложив кетгутовые швы на мышечный слой губы и волосяные швы — на кожу, выворачивают губу и сшивают края слизистой оболочки узловыми кетгутовыми швами. Образование красной каймы производят по способу Орловского.

Путем передвигания тканей с помощью пинцета определяют направление и степень необходимого перемещения крыла носа, после чего закрепляют его проволочным пластиночным швом или швом из шелка на валиках. Форму крыла носа исправляют, расслаивая его скальпелем на два листка по Рауэру, вводя затем в носовое отверстие на несколько дней тампон или резиновую трубку, с помощью которой моделируется крыло носа.

Способ А. А. Лимберга при двусторонних расщелинах. Наружные лоскуты формируются так же, как и при односторонних расщелинах. Красную кайму срединной части губы иссекают, чтобы освеженный край принял форму многоугольника, а при сшивании красной каймы наружных лоскутов с освеженной срединной частью получилось подобие естественного изгиба. По своду преддверия рта проводят послабляющие разрезы, крыло носа отслаивают от краев грушевидного отверстия. Средний отдел губы оставляют на месте, сближая лоскуты боковых частей друг с другом по срединной линии.

Операции при врожденной расщелине верхней губы хейлопластика

Расщелины верхней губы являются одним из наиболее распространенных пороков развития. В настоящее время в лечении врожденных расщелин верхней губы достигнуты большие успехи.

Применяя рациональные приемы существующих методов хейлонластики, в большинстве случаев удается не только восстановить непрерывность губы, но и устранить сопутствующие деформации носа, а также функциональные нарушения, связанные с наличием расщелины.

Почти все хирурги в настоящее время считают, что операция при врожденной расщелине верхней губы должна производиться (если нет противопоказаний со стороны общего состояния ребенка) в возрасте 6 – 10 мес. Лишь немногие являются сторонниками более ранних операций. К ним относится Л. Е. Фролова, которая рекомендует производить пластику верхней губы в первые 2 сут после рождения ребенка.

Операция преследует цели:

  1. устранение расщелины;
  2. восстановление функции, создание правильной формы губы и красной каймы;
  3. устранение деформации носа;
  4. формирование дна носа.

Операцию лучше всего производить под эндотрахеальным наркозом с переливанием крови.

Нежную кожу в области операционного поля у маленького ребенка нельзя смазывать йодом, чтобы не вызвать ее раздражение. Вполне достаточно вымыть кожу 70 % спиртом, а полость рта у маленьких детей перед операцией протереть марлевыми шариками, смоченными в 1 – 2 % растворе гидрокарбоната натрия.

«Клиническая оперативная
челюстно-лицевая хирургия», Н.М. Александров

При освежении краев расщелины и выкраивании кожных лоскутов пользуются специальным инструментарием (маленькими глазными анатомическими и хирургическими пинцетами, скальпелем с узким лезвием, маленькими куперовскими и остроконечными ножницами). При наложении швов применяют тонкие режущие иглы и тонкий шовный материал (кетгут № 0 – 00, конский волос или тонкую полиамидную нить 0,2 мм). Для остановки кровотечения при разрезах…

Корригирующие операции в области верхней губы дают хорошие результаты независимо от возраста больного. Операции по устранению деформации носа в раннем возрасте, как правило, не являются радикальными. Поэтому, по мнению большинства хирургов, наиболее благоприятным для исправления деформации носа является возраст 10 – 14 лет. К этому времени заканчивается интенсивный рост костей лицевого черепа и, следовательно, деформация…

Еще в 1844 г. М. Миро предложил довольно простой способ устранения врожденной расщелины верхней губы с перемещением треугольного лоскута красной каймы с наружной стороны на внутреннюю. Но способ Миро имеет ряд существенных недостатков: при нем не создается правильная граница между красной каймой и кожей губы, губа получается уплощенной и не устраняется деформация носа. Поэтому метод…

Сочетанные деформации губы и носа после односторонней расщелины большинство авторов (Ф. М. Хитров, Р. Н. Новоселов, М. Н. Осколкова и др.) рекомендуют устранять в один этап, т. е. вмешательство производить одновременно на верхней губе, перегородке, кончике и крыле носа. Если имеется укорочение кожной части губы по рубцу, то формирование ее производят по методу Л. М….

Операция предусматривает одновременное восстановление губы и устранение сопутствующей деформации носа. Она выполняется по заранее составленному плану. После подготовки операционного поля, до инфильтрационной анестезии на внутренней части губы находят три точки, расположенные на линии, отделяющей красную кайму от кожи. Точки намечают иглой, вводя небольшое количество обезболивающего раствора. Красные точки, остающиеся на месте вколов иглы, позволяют хирургу…

Выбор метода формирования красной каймы губы зависит от запаса тканей. Если деформация красной каймы по форме напоминает красную кайму при неполной расщелине верхней губы, то после рассечения губы, иссечения рубца и формирования кожной части губы образуются два слизисто-мышечных лоскута. В таком случае формирование красной каймы может быть произведено по методу Миро или А. М. Орловского….

Схема этапов операции (а, б, в) при двусторонней расщелине верхней губы Первую точку наносят по будущей средней линии – на месте кожного бугорка верхней губы; вторую точку – кнаружи от первой, на месте соединения бокового валика с красной каймой, ограничивающего вертикальную борозду губы; третью точку наносят на одинаковом расстоянии в другую сторону от центральной. На…

Больной с деформацией верхней губы и носа после хейлопластикиа – до операции; б – после операции По методу Миро слизисто-мышечный лоскут на более тонкой стороне губы отсекают косо по направлению к углу рта и на его место подшивают оставшийся треугольный лоскут другой стороны рассеченной губы. А. М. Орловский предлагает использовать одновременно слизисто-мышечные лоскуты обеих половин…

Схема хейлопластики по Л. М. Обуховой Операцию начинают с освежения краев расщелины. Разрезы производят на границе кожи и красной каймы до точек пересечения бокового валика вертикальной борозды с линией «лука Купидона» (до точек 3 и 4). Разрез на внутренней стороне расщелины продолжают на боковую стенку кожной части перегородки носа на 6 – 8 мм. Далее…

Схема операции устранения деформации носа после хейлопластики по поводу двусторонней расщелины верхней губы Для устранения деформации носа хороший результат дает метод А. Э. Рауэра с некоторыми дополнениями. Производят V-образный разрез на перегородке носа, продолжающийся эндоназально на крылья. Крыльный хрящ на стороне деформации полностью отделяют от кожи и слизистой оболочки носа на всем его протяжении до…

Операции при полной расщелине верхней губы (хейлопластика)

Применяя рациональные приёмы существующих методов хейлопластики, в большинстве случаев удаётся не только восстановить анатомические элементы губы, но и устранить сопутствующие деформации носа, а также функциональные нарушения, связанные с наличием расщелины.

Операцию при врождённой расщелине верхней губы проводят в возрасте 6—10 мес при

отсутствии противопоказаний со стороны общего состояния ребёнка.

Операция преследует следующие цели: 1) устранение расщелины; 2) создание анатомического строения губы и красной каймы; 3) устранение деформации носа; 4) формирование дна носа.

Операции Миро. В 1844г. молодой немецкий хирург Миро опубликовал способ, быстро получивший широкое распространение (рис. 6-68).Суть способа заключается в устранении врождённой расщелины верхней губы с перемещением треугольного лоскута красной каймы с наружной стороны на внутреннюю. • Хейлопластика односторонняя способом Миро. При этом способе осуществляют линейное сшивание иссечённых краёв дефекта и перемещение треугольного лоскута красной каймы с латерального фрагмента на медиальный. Для этого разрезами сверху вниз по дуге Купидона отсекают красную

544 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ «• Глава 6

Рис. 6-68. ОперацияМиро I. [к Терновский С.Д. Незаращение верхней губы у детей. — М., 1952.)

кайму от обоих фрагментов до начала горизонтальной части их краёв и откидывают вниз в виде висячих лоскутов. Мягкие ткани и основание крыла носа на больной стороне несколько мобилизуют. По иссечённым краям дефекта мобилизуют кожу и слизистую оболочку. Лоскут на медиальном фрагменте отсекают у основания скосом медиально. Ушивают послойно. Лоскут латерального фрагмента моделируют по форме раны на месте отсечения противоположного лоскута и пришивают. Способ в чистом виде может быть использован только при несращениях без деформации носа и достаточной высоте фрагментов губы. В 1845 г. Миро подробно описал второй способ (рис. 6-69). Во втором варианте Миро предлагает выкраивание лоскутов, обратное по сравнению с первым способом.

^Д)

Рис. 6-69. Операция Миро II. (Из: Терновский С.Д. Незаращение верхней губы у детей. — М., 1952.)

Преимущества. Перемещая наружную половину губы и сшивая её с иссечённой внутренней половиной, устраняют выемку, создавая более широкую губу, и обеспечивают возможность для образования срединного бугорка. Этот способ позволил лучше исправлять деформацию ноздри.

Недостатки. Правильная граница между красной каймой и кожей губы не создаётся, губа получается уплощённой, не устраняется деформация носа. Поэтому метод Миро не рекомендуют применять в чистом виде. Однако во многих методах, предложенных различными авторами позднее Миро, идея перемещения

лоскута с одной стороны расщепленной губнина другую широко используется.

Таким образом, Миро выдвинул новый прин-И цип оперативного лечения путём перемещенщИ лоскутов и разработал единый метод операция 1 при всех формах расщелины верхней губы, в [ то время как раньше использовали разные при-1 ёмы при неполных и полных расщелинах губивВ настоящее время наибольшее распростране-1 ние получили методы оперативного вмешатель- I ства по Лимбергу и Обуховой (без наложения I пластиночных швов).

Операция по методу Лимберга. Операция пре-1 дусматривает одновременное восстановление I губы и устранение сопутствующей деформации I носа. Автор предлагает начинать операцию с I восстановления нижнего отдела носа, так как I после этого легче рассчитать длину и направ- I ление разреза и сформировать симметричную I верхнюю губу.

Техника. До проведения инфильтрационной анестезии на медиальной части губы намечают три точки, расположенные на линии, отделяющей красную кайму от кожи (рис. 6-70). Точки помечают иглой, вводя небольшое количество анестетика. Красные точки, остающиеся на месте вколов иглы, позволяют хирургу ориентироваться при проведении разрезов и наложении швов, так как пограничная линия между красной каймой и кожей после инфильтрации раствором анестетика становится плохо заметной. Точку 1 намечают на будущей срединной линии (на месте кожного бугорка верхней губы), точку 2 — на здоровой стороне верхней губы в месте планируемого соединения бокового валика с красной каймой, точку 3 — на поражённой стороне на том же расстоянии от точки 1. На латеральной части губы намечают точку 4. Для этого измеряют на здоровой стороне расстояние от основания крыла носа до точки 2 (расстояние а на рис. 6-70, в) и откладывают его на латеральной части поражённой стороны от основания крыла носа до границы кожи и красной каймы. После этого приступают к выполнению этапов данной операции (рис. 6-71).

Оперативная хирургия головы

Рис. 6-70. Планирование операции при расщелине верхней губы по Лимбергу. а — опознавательные точки на нормальной губе, б— опознавательные точки на медиальной части поражённой половины верхней губы, в— нахождение точки 4 при измерении расстояния от основания крыла носа, г — нахождение точки 4 при измерении расстояния от угла рта; 1 — середина фильтра при расщелине, 2,3,4 — боковые точки. (Из: Александров ИМ. Клиническая оперативная челюстно-лицевая хирургия. — П., 1985.)

Рис. 6-71. Схема этаповоперации приврождённой расщелине верхнейгубы по Лимбергу. Объяснение в тексте. (Из: Александров Н.М. Клиническая оперативная челюстно-ли-цеваяхирургия. -П., 1985.)

Операцию начинают с хирургической обработки краёв расщелины. Разрезы проводят на границе кожи и красной каймы, начиная от точек пересечения бокового валика фильтра с линией дуги Купидона (до точек 3 и 4 на рис. 6-70).Разрез на медиальной стороне расщелины продолжают на боковую стенку кожной части перегородки носа на 6—8 мм (см. рис. 6-71,а). Далее отслаивают медиальную ножку большого хряща крыла носа. Для этого в кожный разрез на боковой стенке перегородки носа вводят узкий плоский распатор между медиальной ножкой и хрящом перегородки носа так, чтобы конец распатора можно было пропальпи-ровать через кожу кончика носа. Это позволяет поставить большой хрящ крыла носа на стороне расщелины в правильное положение. Затем разрезают слизистую оболочку преддверия полости рта по его своду по типу кочерги на 2-2,5 см. После этого распатором проводят широкую поднадкостничную отслойку основания крыла носа от передней поверхности верхней челюсти в области собачьей ямки и края грушевидного отверстия, в результате чего крыло носа можно свободно переместить в сторону перегородки (см. рис. 6-71,б).

Далее выкраивают кожно-жировой треугольный лоскут по Лимбергу в области губы у ос-

нования крыла носа на стороне расщелины для формирования дна носа. Треугольный лоскут поворотом на 90° перемещают к перегородке носа и подшивают к краям разреза на боковой стенке перегородки, а треугольный лоскут медиальной части губы, расположенный у основания перегородки носа, — в раскрывшийся угол на латеральной части губы. После наложения швов на слизистую оболочку, круговую мышцу рта и кожу приступают к формированию красной каймы губы по Миро. При наложении шва на границе кожи и красной каймы точки 3 и 4 совмещаются (см. рис. 6-71,в). В конце операции в носовые ходы вводят тонкие резиновые трубки. Швы на кожу.

Операция по способу Обуховой для формирования кожной части губы применяется в случаях, если губа в области расщелины по высоте укорочена.

Техника.На медиальной части поражённой половины верхней губы иглой намечают нижнюю точку (1), где сходятся две дуги линии Купидона (рис. 6-72).Вторая точка (2) соответствует высшей точке ясно выраженной дуги Купидона. Третью точку (3) намечают симметрично точке 2 на выпуклости, лежащей на границе кожи и слизистой оболочки. Затем на латеральной части губы отмечают точку наи-

546

Дата добавления: 2016-07-09 ; просмотров: 1772 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

Источники: http://www.medical-enc.ru/17/stomatologia/hirurgiya/operatsii-pri-rasscheline-verhney-guby.shtml, http://www.medskop.ru/chelust/operacii_pri_vrozhdennoy_rasscheline_verhney_guby_heyloplastika/, http://helpiks.org/8-37889.html

Комментировать
0
35 просмотров
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

Это интересно
Ринопластика
0 комментариев
Ринопластика
0 комментариев
Ринопластика
0 комментариев
Ринопластика
0 комментариев
Adblock detector
-->
-->