Хрящи для повторной ринопластики

СОДЕРЖАНИЕ
0
60 просмотров
28 января 2019

Ринопластика как она есть: исправление неудачных пластических операций

Трансплантология при корректирующей и первичной ринопластиках

Остальные 10% — это неблагодатная реакция организма, чаще всего в виде избыточного рубцевания и длительной отечности, что обусловлено индивидуальными особенностями пациента. И если для опытного специалиста не составляет особого труда довести «полуфабрикатную» операцию до логического и успешного завершения, а также ускорить процесс заживления и восстановления тканей в случае капризного поведения организмов отдельных пациентов, то «заоперированные» носы требуют особого внимания.

Иногда для восстановления нормального функционирования и эстетического вида носа требуется не одна коррекция, часто операции приходится проводить в четыре руки с лор-хирургом, и почти всегда — использовать тонкие методики трансплантации. Они же выручают хирурга, когда необходимо улучшить эстетический вид носа при первичной ринопластике, но своих тканей пациента недостаточно. Случаи применения естественных хрящей в ходе реконструктивных пластических операций носа комментирует Эдуард Шихирман.

Случай 1. Восстановление эстетичной формы носа после недовыполненной ринопластики при дефиците тканей четырехугольного хряща

Эта пациентка попала ко мне спустя почти год после ринопластики, которую она сделала в одной из клиник Ростова. Эстетический вид носа был неудовлетворительным, хотя я не увидел грубых нарушений работы предыдущего специалиста. Было видно, что он не допустил хирургических оплошностей, — операция просто не была доведена до конца. Изначально пациентке была необходима полная ринопластика, а все, что было сделано, — это уменьшение горбинки и частичная резекция хрящей, причем не совсем корректная. Кроме того, первопричиной обращения к хирургу была проблема с дыхательной функцией, которая в итоге была не восстановлена, а только ухудшена.

Во время повторной операции я улучшил конфигурацию спинки носа, провел билатеральную остеотомию, скорректировал крыльные хрящи. Кроме того, у пациентки был так называемый «пустой кончик носа», обусловленный слишком укороченным во время первой ринопластики четырехугольным хрящом. Для того чтобы заполнить кончик носа и поднять колумеллу, я установил имплантат из собственных тканей пациентки. Лор-хирургом было выполнено вмешательство по восстановлению нормальной дыхательной функции. В итоге мы получили результат, которого можно было бы добиться с самого начала.

Случай 2. Полная реконструкция носа с последующим восстановлением мягких тканей и кожи

Эта пациентка обратилась к нам в 2006 году, когда ей уже было сделано три ринопластики. Результат: излишния резекция горбинки, отсутствие билатеральной остеотомии, травма перегородки, почти полное нарушение структуры колумеллы, излишнее пресечение крыльных хрящей и медиальных ножек. Плюс, сильное рубцевание мягких тканей внутри носа. Для коррекции потребовалась открытая ринопластика, и не одна.

Во время первой операции мы заново собрали каркас носа из хрящей — насколько возможно подняли спинку носа, восстановили крыльные хрящи и колумеллу. Провели билатеральную остеотомию и выправили перегородку носа. Поскольку для пациентки это была уже четвертая по счету операция, и кожа была сильно истончена, после операции в нашей клинике был проведен курс косметологических процедур для восстановления мягких и покровных тканей.

Вторая наша операция была направлена на максимальное улучшение эстетического вида носа. Мы снова несколько подняли спинку носа, а также произвели выборочный графтинг (графт — хрящ, использующийся в качестве имплантата, — 4you.) для коррекции отдельных дефектов — заполнили и оформили кончик носа. С учетом исходных данных, полученный результат и мы, и пациентка оцениваем как успешный.

Случай 3. Эстетический графтинг при первичной ринопластике

Это случай трансплантации хрящевой ткани при первичной ринопластике. Обращаясь к нам, пациентка руководствовалась лишь эстетическими соображениями. Никаких проблем с дыханием или искривлением перегородки у нее не было, а имелось лишь желание сменить седловидную спинку носа на четко прямую.

Мы позаимствовали хрящ из реберной ткани пациентки и выполнили графтинг спинки носа. Затем скорректировали крыльные хрящи и медиальные ножки, сформировав более очерченный кончик носа. И хотя на представленных фото мы видим лишь начальный этап реабилитационного периода, — мы видим совершенно другую форму носа и совершенно другой образ.

Повторная ринопластика — особенности вторичной пластики

В каких случаях необходима повторная ринопластика? Ответить непросто, поскольку восприятие внешности в достаточной степени субъективно. То, что одни люди считают индивидуальными особенностями, «изюминкой» внешности, другие называют явными эстетическими недостатками. По этой причине объективно оценивать последствия пластических операций сложно. Еще сложнее оценивать эстетические результаты операций ринохирургии.

Тем не менее существует ряд объективных признаков, по которым можно в полной мере оценить качество работы пластического хирурга. Симметричность носа, правильная проекция кончика, отсутствие неровностей, «ступенек», выступов или «шипов», гармоничное соотношение пропорций носового скелета и других частей лица — неотъемлемые условия успешной ринопластики. Не менее важно добиться абсолютно естественных изменений — нос после коррекции должен выглядеть абсолютно естественно; он не должен казаться «прооперированным».

Несколько проще обстоят дела с функциональной составляющей результата ринокоррекции. Если из-за постоянной заложенности носа пациент вынужден регулярно использовать сосудосуживающие капли, если его беспокоят частые простуды или симптомы аллергического ринита, можно говорить о развитии функционального осложнения в виде нарушения проходимости носовой полости. Любое нарушение внешнего дыхания указывает на развитие проблем, при которых пациенту показана повторная ринопластика. Как правило, причиной является деформация перегородки, реже — ее повышенная подвижность или перфорация.

Если же результат пластической операции отвечает всем эстетическим требованиям, и функция носа полностью сохранена, работу хирурга можно считать успешной. Еще раз перечислим ключевые критерии успешной пластики носа:

  • Носовое дыхание полностью сохранено.
  • Нос симметричен, его пропорции гармонируют с другими чертами лица.
  • Правильная проекция кончика; он не вздернут и не опущен.
  • Отсутствие явных деформаций (горбинка, «ступенька» на спинке, седловидный дефект).

Если в результате ринокоррекции не удалось получить оптимальный результат, пациенту может быть рекомендована повторная ринопластика. Более подробно о показаниях к вторичной ринопластике и особенностях ее проведения рассказывается в данной публикации.

Выше были перечислены основные критерии успешной ринопластики. Теперь же говорим о том, при появлении каких эстетических недостатков операция не может считаться успешной. Перечисленные ниже признаки явно указывают на то, что ринокоррекция не удалась:

  • Образование горбинки на спинке.
  • Наличие «ступеньки» между костью и хрящевым отделом спинки («ступенчатая» деформация).
  • Формирование впадины или ямки в средней трети спинки («седловидная» деформация).
  • Нос несимметричен. Имеется явное искривление кончика или спинки в одну сторону.
  • Несимметричность ноздрей — еще один признак неудачной ринопластики.
  • Неровности в виде выступов или шипов.
  • Опущение кончика.
  • Высокая проекция, то есть вздернутый кончик.
  • Заостренная или излишне широкая спинка.
  • Клювовидная деформация нижней половины спинки.
  • Утолщенный, удлиненный кончик.

Основные признаки неудавшейся ринопластики — это горбинка на спинке, формирование своего рода «ступеньки» в области перехода костной части спинки в хрящевую, не симметричность правой и левой ноздри, расширение спинки или, напротив, чрезмерное ее сужение, из-за которого нос кажется заостренным. Седловидный дефект — возможное осложнение после пластики горбинки. Искривление носа также явно указывает на развитие эстетического осложнения.

Любое эстетическое осложнение после первой пластики — достаточное основание для проведения повторной операции. Это значит, что все перечисленные выше недостатки внешности являются прямыми показаниями к вторичной ринопластике.

Причины эстетических осложнений

Почему после первой пластики в некотором проценте случаев развиваются эстетические осложнения? Виноват пластический хирург? Ответственность лежит на пациенте, который пренебрегал инструкциями и правилами этапа реабилитации? Или не стоит искать виноватого, поскольку неудовлетворительный результат является следствием неблагоприятного течения процесса регенерации?

Любой из предложенных вариантов может оказаться верным. В одних случаях виной всему недостаточная квалификация или небрежность хирурга. В других ситуациях причиной неудовлетворительного результата является беспечность пациента, который не в полной мере выполнял наставления врача в период восстановления.

Но чаще причиной деформация является неблагоприятное течение репаративных процессов, вызванное индивидуальными особенностями регенерации тканей. Например:

  • неполная интеграция хрящей и костей носового скелета после коррекции;
  • частичная резорбция пересаженной хрящевой ткани;
  • избыточное формирование периостальной костной мозоли после операции, сопровождавшейся остеотомией.

Нельзя исключать и комбинацию факторов; причиной эстетического осложнения может быть ошибка хирурга на этапе планирования или выполнения операции, которую усугубило небрежное отношение пациента к рекомендациям врача. Еще один вариант — незначительное нарушение пациентом рекомендаций раннего послеоперационного периода может привести к избыточному формированию периостальной костной мозоли с последующим развитием «горбинки» или асимметрии.

Хрящи для повторной ринопластики

В этой главе будут частично представлены проблемы, которые возникают перед хирургом во время проведения повторной ринопластики. К сожалению, данная глава будет более сухой и насыщенной техническими терминами, чем предыдущие. Перед Вами будут представлены пациенты с неудовлетворительными результатами после проведенной операции ринопластики. Будет много сказано о том, какие опасности поджидают пациента, решившего выбрать случайного хирурга для проведения ринопластики.

Посмотрите на нормальную анатомию кончика носа. На верхней фотографии изображены нормальные верхние латеральные хрящи до проведения первой операции. Хрящи ничем не повреждены, прочны, ровны, хорошо видимы. На фотографии же внизу рассмотреть хрящи практически невозможно. Левый нижний латеральный хрящ покрыт массой плотной рубцовой ткани.

При любом хирургическом вмешательстве образовывается слой рубцовой ткани. Однако, при высокой квалификации хирурга это не помешает достижению желаемых результатов.

На фотографиях выше можно сравнить нормальные хрящи (слева) с поврежденными после операции (справа).

На фотографии вверху нормальные нижние латеральные хрящи (обозначены зеленым цветом), а ниже нос пациента во время ревизионной ринопластики.

На верхнем изображении мы видим массу ровной, тонкой рубцовой ткани, с полным отсутствием каких либо признаков хрящевых кончиков. Первый этап операции — это поиск нижних латеральных хрящей путем методичного удаления рубцовой ткани. Это задача не из легких. Рубцовую ткань удалить не просто, так как она плотно облегает хрящи. Существует вероятность вообще не найти хрящи или случайно повредить их в процессе поиска.

Во время проведения повторной ринопластики хирург не владеет информацией о том, как выглядят хрящи в настоящий момент. Поэтому операция проводиться медленно, не глубоко и очень аккуратно. Неизвестно какие хрящи были удалены, во время предыдущей операции, какие остались, и какую форму они имеют сейчас. К сожалению, на практике бывает и случайное удаление хрящей.

Операции ринопластики гораздо труднее, чем операции по подтяжке лица, век или другие косметические операции, проводимые пластическими хирургами. Хирург должен владеть множеством методов, чтобы выбрать правильный путь и выполнить ринопластику на высоком уровне.

Ревизионная ринопластика во многих случаях более трудная задача, чем проведение первичной операции. Борьба с рубцовой тканью может быть чрезвычайно сложной задачей даже для опытного и профессионального хирурга.

На верхней фотографии изображены нормальные нижние латеральные хрящи перед началом операции ринопластики. Они обозначены зеленым цветом. Ниже изображение нижних латеральных хрящей, которые разрезаны и сшиты вместе «неизвестным медицине способом». Хрящевые структуры этого кончика носа ничем не напоминают нормальный нос.

Как грамотно поступить, если операция ринопластики прошла неудачно. Не вызывает сомнений, что необходимо начать поиск нового хирурга, который имел бы больше шансов добиться удовлетворительных результатов.

Врач, который провел посредственную ринопластику, тем более не имеет навыков для того, чтобы провести повторную операцию. А его попытка, что-то исправить только усугубит уже существующие проблемы. В любом случае Вам придется обращаться к более опытному хирургу.

До сих пор в этой главе рассматривались носы с большим количеством рубцовой ткани, и деформированными нижними латеральными хрящами. Но наиболее частая проблема, с которой приходится сталкиваться хирургам перед повторной ринопластикой — это избыточное удаление хрящей кончика носа. Вверху изображены нормальные хрящи. Внизу — результат неудачной операции. На схемах нижние латеральные хрящи окрашены зеленым цветом. Для лучшего обзора правый хрящ кончика носа удерживается специальным металлическим крюком.

Перед проведением повторной ринопластики у данного пациента были достаточно большие нижние латеральные хрящи. В том же случае, если хрящи кончика носа были удалены радикально, то необходимо использовать подпорки или трансплантаты. Как это выполняется, описано в главе «поддержка кончика носа».

У этого пациента удалена слишком большая часть нижних латеральных хрящей. Оставшаяся часть не способна поддерживать форму кончика носа. Ниже для сравнения изображены нормальные хрящи.

Бытует ошибочное мнение, что только лишь удаление части хряща приводит к уменьшению носа, и следовательно повышению его привлекательности. Это ошибка. Даже неограниченные регенерационные (восстановительные) способности организма не в состоянии исправить серьезные ошибки неквалифицированных хирургов. Необходимо контролировать весь ход операции, в противном случае нельзя ожидать улучшения внешности пациента.

На фото вверху нормальные хрящи. На фотографии внизу «остатки» нижнего латерального хряща окрашены зеленым цветом. Непривлекательная картина.

Латеральное крыло нижнего латерального хряща играет решающую роль в формировании длины, ширины, проекции кончика носа, а также его поддержки. На фотографии справа вверху оно должно находится в зоне окрашенной синим цветом. Но его нет, оно было полностью удалено во время предыдущей операции. Сейчас вся синяя зона – это рубцовая ткань.

На верхней фотографии оставлены лишь маленькие нити нижних латеральных хрящей, а на нижней они и вовсе полностью удалены.

Перед Вами кончик носа с полностью отсутствующими хрящами. Дорсальная (верхняя) поверхность перегородки носа окрашена на схеме справа розовым цветом.

Следующий вид хирургических ошибок при пластике нижних латеральных хрящей называют «синдром заблудившегося хирурга». Зеленым цветом выделены некоторые кусочки нижних латеральных хрящей, а красным — часть перегородки носа. Складывается впечатление, что хирург заблудился в носу у пациента, и начал удалять все случайным образом.

К сожалению, даже поиск хрящей в носу бывает выше способностей некоторых пластических хирургов. Стоит ли в таких случаях говорить о правильном выборе лечения и его хорошем исполнении. Тщательно подходите к выбору хирурга!

На фотографиях вверху и внизу носы с диагнозом «синдром заблудившегося хирурга». Нижние латеральные хрящи прооперированы случайным образом.

Ни одна операция ринопластики не проходит идеально, даже в “золотых” руках. Каждый нос индивидуален, что делает любую операцию уникальной и неповторимой. Из-за этого лучшие в мире хирурги знают, что и в прооперированном носу есть что улучшать. Часто повторные операции проводятся, именно потому, что не все возможно исправить за одну операцию.

Осложнения и непредвиденные результаты случаются как у великих, так и у бездарных хирургов. Но у великих хирургов осложнения будут незначительными и пройдут относительно безболезненно. У плохих хирургов редко бывают даже удовлетворительные показатели.

В основном, компетентный хирург проводит повторную операцию лишь для улучшения полученных результатов. Но не все носы позволяют их повторно оперировать.

Перед Вами интересное осложнение нечасто встречающееся. У этого пациента образовался нежелательный мостик рубцовой ткани, связывающий колумеллу со стенкой носа. Такой мостик называется синехией. Рубцовая ткань, составляющая синехию, окрашена, синим цветом.

Это другой образец синехии. Здесь лента рубцовой ткани (отмечена синим цветом) хорошо отделена.

На этой фотографии за синехию заведен маленький красный металлический крючок. Иногда синехию легко рассечь. Внизу показан вид после ее успешного рассечения.

На колумелла этого носа сделана пометка в виде перевернутой буквой «V». После удаления синехии в нем будут сделаны некоторые другие изменения.

В этом носу виден необычный выступ, деформирующий кончик носа. Это что-то плотное выступающее за пределы правого нижнего латерального хряща. На схемах нижний латеральный хрящ обозначен зеленым цветом.

Как видно он повернут наружу. Хирург поместил хрящевую подпорку не в столбик между хрящами, а за нижний латеральный хрящ. Это неверно. В итоге подпорка разъела хрящ, деформировав при этом кончик носа. Подпорка затенена синим цветом.

Часть подпорки все еще находится под нижним латеральным хрящом (отмечена красной стрелкой). Она лежит под кожей и поэтому ее не видно. Однако заметна выпуклость в том месте, где подпорка давит на кожу. Изображение этого носа под другим углом представлено внизу.

На фотографии изображена женщина, у которой трансплантаты были помещены неверным образом. На фотографии сделанной до операции на левой стороне носа заметны две выпуклости.

Очень большое внимание в данной главе было уделено кончику носа. Эта часть носа наиболее трудна для точных изменений. Также это осложняет обучение молодых пластических хирургов. Но вместе с тем, это именно та часть ринопластики, которой не владеют и более опытные пластические хирурги. Более всего жалоб на неудовлетворительную работу пластических хирургов связано с неадекватной работой с кончиком носа. Поэтому часто после операции носы все еще слишком длинны, значительно выдаются вперед, широки или уродливы.

Фотографии представляющие результаты проведения ринопластики в журналах, Интернете, кабинетах врачей или еще где-либо, подобны фотографиям представленным. Обычно это снимки сделанные в профиль, показывающие результаты банального удаления горбинки носа. Эти изображения никоим образом не дадут Вам представления об уровне врача.

Даже самая простая операция в ринопластике — удаление горбинки, не может быть качественно выполнено плохим хирургом. Этой женщине ранее проводилась ринопластика. Хирург не сумел даже срезать хрящи и кости ее горбинки (фото слева). Фотография справа сделана после повторной операции.

Разумеется, что в этой главе рассмотрена лишь часть ошибок, которые встречаются при проведении ринопластики. На фотографии слева вверху показана пациентка через год после проведения ринопластики. У нее был рубец, проходящий через среднюю часть колумеллы, который сейчас практически невозможно заметить. Нос справа был оперирован хирургом, который не знал где и как делать разрезы.

Тот факт, что пластический хирург не может в настоящий момент качественно провести операцию ринопластики не повод для стыда. Это скорее хороший стимул для дальнейшего обучения. Ринопластика очень трудная операция, и было бы странным, если бы всего через несколько лет обучения были получены превосходные результаты.

Вопрос в том, каким образом обезопасить пациентов от самоуверенных, амбициозных хирургов, абсолютно не беспокоящихся о состоянии пациентов. В сущности, Вы должны тщательно подумать, прежде чем позволить конкретному хирургу оперировать Вас.

В следующей главе «Назион», будет обсуждена та часть носа, в которой он соединяется с головой – эта часть называется переносицей. Многим пациентам требуется корректировка этой области.

Источники: http://m.woman.ru/beauty/plastic/article/54065/, http://pronose.ru/rinoplastika/povtornaya-rinoplastika, http://www.rhinoplastic.ru/rhinoplastic/operations/revision/

Комментировать
0
60 просмотров
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

Это интересно
Ринопластика
0 комментариев
Ринопластика
0 комментариев
Ринопластика
0 комментариев
Ринопластика
0 комментариев
Adblock detector
-->
-->